Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Психическую болезнь можно также определить с точки зрения психопатологии. Такого мнения придерживался Lewis (1953b), который утверждал, что болезнь может характеризоваться «явным нарушением как частных функций, так и общей продуктивности». В психиатрии к указанным функциям относят восприятие, память, когнитивные способности, эмоции и ряд других психических функций. Нарушение механизмов восприятия проявляется в виде иллюзии или галлюцинации.

Некоторые авторы (Lewis 1953b; Wootton 1959) решительно предостерегали против определения психической болезни лишь с точки зрения социальноаномального поведения. Часто приводится тот аргумент, что нужно, мол, быть психически больным, чтобы совершить особо жестокое убийство или извращенный половой акт (часто в этом контексте используется слово «больной»). Но хотя такое асоциальное поведение может быть чрезвычайно странным, попытку приравнять его к психическому заболеванию никак нельзя признать оправданной. Более того, если делать вывод о наличии психической болезни, основываясь исключительно на социально-аномальном поведении, можно в результате прийти к политическим злоупотреблениям. Например, противники политической системы могут быть заключены в психиатрические лечебницы просто потому, что они не согласны с властями.

Из вышеприведенных примеров видно, что дать удовлетворительное определение понятия психической болезни очень нелегко. Как уже упоминалось, в большинстве случаев в такой дефиниции нет необходимости, но закон требует от психиатров диагностировать наличие или отсутствие «психической болезни» в связи с принудительной госпитализацией или с определенными судебными процедурами. Столкнувшись с такой задачей, психиатры чаще всего начинают с отграничения психического дефекта и изменений личности от психической болезни, что объясняется в следующем разделе. Как правило, для определения психической болезни они прямо или косвенно обращаются к концепции Lewis о психических функциях; диагноз психической болезни ставится ими при выявлении бреда, галлюцинаций, резко выраженных колебаний настроения или других значительных нарушений психических функций. На практике большинство психиатров распределяют психические нарушения по диагностическим категориям, таким как шизофрения, аффективные расстройства, органические психические состояния и др.; в соответствии с принятой традицией эти диагностические категории объединяют под рубрикой «психическая болезнь». Проблемы могут возникнуть с определенными аномалиями в поведении, к каким относятся, например, отклонения от нормы в отношении сексуального предпочтения, злоупотребление наркотиками и т. п. По причинам, изложенным выше, такие отклонения в поведении обычно не рассматриваются как психическая болезнь, несмотря на то, что они считаются достаточными основаниями для врачебного вмешательства.

Понятие психической болезни отличается чрезвычайной сложностью, и за недостатком места здесь можно лишь в общих чертах обрисовать несколько связанных с этим проблем. Читателям, желающим получить более подробную информацию, следует обратиться к работам Lewis (1953b), Wootton (1959), Farrell (1979) и Häfner (1987), а также к книге Roth и Kroll (1987).

Необходимость классификации

В психиатрии, как и в терапии, классификации необходимы для того, чтобы врачи и другие лица легко могли понимать друг друга, обсуждая природу симптомов пациента, прогноз и лечение, а также для обеспечения сравнимости результатов исследований, проводимых с разными группами больных.

Применение классификационных систем в психиатрии критиковалось как неуместное или даже вредное. Однако критика такого рода пошла на спад, когда было доказано, что специфические синдромы поддаются специфическому лечению.

Среди психиатров главными противниками классификации выступают психотерапевты (например, Menninger 1948), чья профессиональная деятельность связана скорее с невротическими и личностными расстройствами, нежели со всей сферой психических нарушений. Психотерапевты склоняются к тому, чтобы выдвинуть два основных возражения: во-первых, отнесение каждого конкретного случая к диагностической категории отвлекает от изучения единственных в своем роде личных проблем данного пациента, мешает понять их; во-вторых, индивидуальная картина болезни отдельного пациента, как правило, не полностью соответствует имеющимся категориям.

Хотя предъявленные критические замечания весьма существенны, тем не менее это всего лишь доводы против неправильного применения классификации. Безусловно, использование классификации можно и нужно сочетать с вниманием к индивидуальным особенностям пациента; комбинирование этих двух подходов действительно имеет большое значение, так как характерные качества больного необходимо принимать во внимание при назначении лечения; они способны также изменить прогноз. Кроме того, если кое-какие расстройства (а таких меньшинство) пока не представляется возможным классифицировать, это еще не причина для того, чтобы отказываться от классификации всех остальных (т. е. подавляющего большинства) расстройств.

Некоторые социологи (например, Scheff 1963; Lemert 1951) высказывали мысль о том, что отнести человека к диагностической категории — значит просто навесить ярлык заболевания на аномальное поведение и что подобная практика способствует лишь усугублению проблем данной личности. Не подлежит сомнению, что такие термины, как эпилепсия или шизофрения, могут служить своего рода социальным клеймом, но это никоим образом не умаляет реальности существования расстройств, причиняющих страдания и требующих лечения. Их нельзя заставить исчезнуть, просто прекратив давать им имена.

Психоз и невроз

Некоторые системы классификации включают в себя такие категории, как невроз и психоз. Термин психоз относится главным образом к более тяжелым формам психического заболевания, например к органическим психическим расстройствам, шизофрении, аффективным расстройствам и т. п. Для уточнения определения этого термина предлагалось множество различных критериев. Очевидно, что было бы естественно использовать в качестве критерия такой признак, как более высокая степень тяжести, однако состояния, выделяемые в одну группу по этому принципу, могут наблюдаться как при тяжелых, так и при легких формах заболевания. Неоднократно рекомендовалось принять за основной критерий психоза отсутствие адекватного осознания психического расстройства, но это понятие само по себе трудно поддается определению (см.). Более простым критерием является неспособность отделить субъективное переживание от реальности, о чем свидетельствуют галлюцинации и бред. Поскольку применение любого из этих трех критериев сопряжено с определенными трудностями, термин «психоз» нельзя признать удовлетворительным. Однако его использование нежелательно не только из-за сложности дефиниции. Существуют и две другие причины: во-первых, состояния, обозначаемые этим термином, имеют между собой мало общего; во-вторых, классифицировать то или иное расстройство как психоз — менее информативно, чем идентифицировать его как определенное расстройство (например, как шизофрению), представляющее собой частный случай в рамках более широкого понятия психоза.

Хотя психоз не представляет особой ценности как категория при классификации психических расстройств, этот термин все же до сих пор находит применение в повседневной практике, поскольку он удобен для обозначения расстройств, которые из-за недостатка данных не могут быть диагностированы более точно, — например, в тех случаях, когда еще неясно, является ли психическое расстройство шизофренией или манией. Для аналогичных целей полезно сохранить и такие терминологические сочетания, как «психотические расстройства, нигде более не классифицируемые» (в DSM-IIIR), «острые и транзиторные психотические расстройства» (в МКБ-10). Наконец, прилагательное «психотический», производное от слова «психоз», также достаточно широко употребляется, в частности в терминологических сочетаниях «психотический симптом» (это выражение обычно используется для обозначения бреда, галлюцинаций и возбуждения) и «антипсихотический препарат» (подразумевается фармакологическое средство, контролирующее указанные симптомы).

Термин невроз относят к расстройствам психической деятельности, в общем менее тяжелым, чем психозы, и характеризующимся симптомами, более близкими к нормальным ощущениям (например, тревожное состояние). Об истории термина говорится далее; сейчас нас интересует его значение в классификации. Возражения по поводу данного термина аналогичны изложенным при рассмотрении термина «психоз». Первое: невроз труден для определения (см.); второе: состояния, которые он охватывает, имеют между собой мало общего; третье: более определенная формулировка диагноза (например, тревожное расстройство или обсессивное расстройство) несет больше информации.