Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Надежность диагноза

Постановка диагноза — это процесс распознавания болезни и отнесения ее к соответствующей категории на основании имеющихся симптомов и признаков. Очевидно, что если психиатры, пытаясь установить диагноз, не сумеют прийти к общему согласию, то от систем классификации как таковых при этом будет не слишком много проку. На протяжении последних тридцати лет наблюдался возрастающий интерес к вопросу о диагностических расхождениях в психиатрии, об их объеме и причинах (см.: Kendell 1975). Проведенными ранее исследованиями постоянно выявлялась недостаточная надежность диагностики. В Филадельфии Ward et al. (1962) пришли к заключению, что в общее расхождение во мнениях вносят свой вклад следующие факторы: противоречия в картине заболевания — 5 %; неадекватная методика опроса — 33 %; неадекватное использование диагностических критериев — 62 %. Последние два фактора будут рассмотрены далее. (См.: Spitzer, Williams 1985 по вопросу процесса диагностирования.)

Разные психиатры при проведении собеседования не только извлекают неодинаковый объем информации, но и по-разному интерпретируют полученные сведения. Таким образом, психиатр может выявить или не выявить какое-то явление, а также либо расценить некое явление как важный симптом или признак, либо счесть его несущественным. Прослеживаются различия между группами психиатров, обучавшихся в разных странах, а также между отдельными психиатрами в одной и той же стране. При просмотре отснятых на кинопленку собеседований американские психиатры зарегистрировали намного больше симптомов, чем британские (Sandifer et al. 1968). По-видимому, это отражает различия систем обучения в этих двух странах.

Расхождения при выявлении симптомов можно сократить, обучив психиатров применять стандартизированные схемы опроса, такие как Обследование статуса (Present State Examination — PSE) (Wing et al. 1974); Каталог аффективных расстройств и шизофрении (Schedule of Affective Disorder and Schizophrenia — SADS), который охватывает и настоящее заболевание, и историю перенесенных ранее заболеваний (Endicott, Spitzer 1978); Диагностический опросник (Diagnostic Interview Schedule — DIS) Института психического здоровья. Можно также научить неспециалистов пользоваться этими опросниками. Смысл подобных опросников в том, что они, во-первых, уточняют наборы симптомов, которые надлежит выявлять во время опроса, а во-вторых, содержат определения этих симптомов и инструкции по оценке степени их тяжести.

Неоднократно проводились международные исследования, посвященные сопоставлению диагностических критериев, используемых различными психиатрами. Например, в процессе реализации совместного Диагностического проекта США и Соединенного Королевства американским и британским психиатрам показали видеозапись клинических бесед, после чего попросили установить диагнозы (Cooper et al. 1972). При этом нью-йоркские психиатры по сравнению со своими лондонскими коллегами в два раза чаще ставили диагноз шизофрении и соответственно в два раза реже — диагноз мании и депрессии. Дальнейшее исследование показало, что подход ньюйоркцев нетипичен для психиатров Северной Америки в целом и что диагностическая практика в некоторых других городах Соединенных Штатов и в Канаде имеет больше общего с британской практикой.

Второе исследование — Международное предварительное исследование шизофрении — было проведено в девяти странах (World Health Organization 1973): Англии (Лондон), Дании (Орхус), Индии (Агра), Колумбии (Кали), Нигерии (Ибадан), СССР (Москва), США (Вашингтон), а также на Тайване (Тайбэй) и в Чехословакии (Прага). Во всех этих странах психиатры провели подробные собеседования с применением PSE и выставили свои собственные диагнозы, которые затем сравнивались с диагнозами, вынесенными на базе PSE при использовании компьютерной программы CATEGO. Между семью центрами наблюдалась значительная согласованность, но Вашингтон и Москва разошлись во мнениях со всеми остальными. В Вашингтоне полученные результаты подтвердили показатели (см. выше), отмеченные при реализации совместного Диагностического проекта США и Соединенного Королевства. У московских психиатров также оказалось необычайно расширенное понимание шизофрении, что, очевидно, отражало особо серьезное значение, которое там придавалось течению заболевания как диагностическому критерию.

Предметом третьего (менее тщательного) исследования было сравнение диагностической практики во Франции, Германии и Великобритании (Kendell et al. 1974). Наиболее согласованными оказались диагнозы немецких и британских психиатров. Французские психиатры заметно выделялись тем, что намного реже ставили диагноз маниакально-депрессивного расстройства.

Один из путей к повышению надежности диагностики — обеспечение четкого определения каждой категории в диагностической системе. В любой дефиниции должны особо отмечаться именно дискриминирующие, а не просто характерные симптомы. Дискриминирующими являются те симптомы, которые, как правило, наблюдаются при данном синдроме, но редко встречаются при других синдромах. Такие симптомы имеют большое значение при установлении диагноза, но в то же время они зачастую не особенно важны для пациента и порой относительно несущественны при лечении. В качестве примера можно привести бред вкладывания мыслей — редко встречающийся симптом, который наблюдается почти исключительно при шизофрении. Характерные симптомы часто встречаются при определенном синдроме, но наблюдаются также и при других синдромах. Подобные симптомы могут быть важны для пациента, их нередко учитывают при планировании лечения, но они не обладают ценностью с точки зрения диагностики. Например, такой симптом, как суицидальные мысли, может наблюдаться и при депрессивных расстройствах, и при других состояниях.

Диагностические критерии могут быть представлены описательными формулировками, как в МКБ-10, или более точными операциональными определениями, как в DSM-IIIR. Операциональные определения, первоначально предложенные философом Carl Hempel, были включены в подготовленный для ВОЗ доклад по весьма важному вопросу о путях преодоления проблем, связанных с разнообразием национальных классификаций (Stengel 1959). Термин операциональное определение в данном контексте означает уточнение содержания категории при помощи ряда инклюзивных и эксклюзивных формулировок. Инклюзивные критерии могут быть двух типов. Конъюнктивные критерии — это условия, которые должны быть полностью удовлетворены для включения какого-либо элемента в категорию. Дизъюнктивные критерии — условия включения, из которых должно удовлетворяться только одно или несколько, но не все. Первый подробный свод правил был составлен Feighner et al. (1972) в Соединенных Штатах; в нем содержались четко сформулированные инклюзивные и эксклюзивные критерии. Подобный подход был использован в Научно-исследовательских диагностических критериях (Research Diagnostic Criteria — RDC) (Spitzer et al. 1978), а также в американской системе DSM-III, которая описывается далее в этой главе. При использовании критериев такого рода может оказаться, что достаточно большое количество случаев не вписывается ни в одну из предусмотренных категорий, так что для них приходится выделять специальную «атипичную» категорию. Для некоторых исследований это не имеет значения, но в повседневной клинической практике наличие подобной «атипичной группы» может создавать определенные проблемы.

Компьютерная диагностика гарантирует применение одних и тех же правил по отношению к каждому случаю. Компьютерные диагностические программы базируются на использовании либо логического древа решения, либо статистических моделей. Программа, основанная на древе решения, оценивает ряд положительных и отрицательных (да/нет) ответов и таким образом последовательно сводит полученную информацию к диагнозу. В какой-то степени это напоминает дифференциальную диагностику в клинической практике. Впервые эту процедуру применили Spitzer и Endicott (1968) для разработки программы DIAGNO. Позже Wing и его коллеги (1974) разработали программу CATEGO для использования ее вместе со схемой Обследования психического статуса. Программа CATEGO оказалась полезной при эпидемиологических исследованиях больших и малых психических расстройств, а данные для сравнения теперь можно получить, исследуя множество групп больных и психически здоровое население.

При альтернативном статистическом подходе накапливается соответствующая информация по выборочной совокупности пациентов, диагнозы которых уже известны, а затем система классификации формируется статистическими методами исходя из базы данных. В то время как метод древа решения логически вытекает из ряда условных правил, лежащих в основе обычной клинической практики, статистический метод оценивает вероятность совпадения симптомов данного больного с симптомами ранее диагностированных пациентов.