Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса - Джозеф Сандлер

Фрейд, таким образом, использовал понятие НТР как описательно, так и в качестве объяснения. Им описано конкретное клиническое явление, а именно ухудшение состояния пациента, наступающее вслед за вселяющим надежду переживанием (например, после того, как психоаналитик выразил удовлетворение по поводу успеха аналитической работы или сам пациент осознал, что в результате интерпретации какой-то проблемы был достигнут определенный прогресс). Это происходит тогда, когда, судя по всему, следовало бы ожидать наступления чувства облегчения у пациента. С другой стороны, он рассматривал НТР как объяснение клинического явления в терминах психологического механизма, то есть реакции, проявляющейся в ощущении пациентом ухудшения своего состояния вместо его улучшения и нацеленной на уменьшение чувства вины, вызванного этим улучшением.

Фрейд считал, что эта реакция служит в анализе характеристикой определенного типа пациента, и интересно, что за несколько лет до этого он описывал тот же механизм в совершенно другом контексте. В 1916 году он включил в описание ряда различных типов характера тип людей, «страдающих от успеха». Начав свои рассуждения с того, что в основе происхождения невроза лежит крушение инстинктивных желаний, он продолжает: «Отсюда тем более удивительным и озадачивающим является открытие, к которому приходят врачи, о том, что люди нередко заболевают именно в тот момент, когда осуществилось одно из их заветных и долго вынашиваемых желаний. При этом создается впечатление, что они просто оказались не в состоянии пережить свое счастье, ибо ни о какой причинно-следственной связи между их успехом и фактом заболевания, конечно, не могло идти и речи». Фрейд иллюстрирует свой тезис, описывая случай с женщиной, которая много лет жила счастливо со своим любовником, при этом для полного счастья ей, казалось, недоставало лишь формального узаконивания их отношений. Когда же, наконец, их брак был зарегистрирован, здоровье ее оказалось сильно подорванным – у нее развилась неизлечимая паранойя. Фрейд приводит также случай с учителем, который на протяжении многих лет тайно лелеял желание занять место директора, которое, кстати, было занято человеком, во многом способствовавшим учителю в его профессиональном становлении. Когда же, наконец, этот учитель занял директорское кресло, его одолело чувство сомнения по поводу собственной пригодности для выполнения такой работы, в результате чего он впал в тяжелое депрессивное состояние, продлившееся несколько лет. (Фрейд цитирует в качестве примеров леди Макбет, а также Ребекку Вест из пьесы Ибсена «Росмерсхольм»), «Аналитическая работа, – говорит Фрейд, – легко доказывает нам, что именно наличие совести мешает человеку воспользоваться счастливым изменением обстоятельств» (Freud, I916d).

В ранний период развития психоанализа литература, посвященная НТР, была относительно скудной. В. Рейх (Reich, 1934) сделал предположение о том, что появление НТР свидетельствует о неудачной аналитической методике, особенно неудаче в анализе негативного переноса, а в статье Файгенбаум (Feigenbaum, 1934) приводятся соответствующие клинические данные. Однако, в двух других статьях, опубликованных позже (Riviere, 1936; Horney, 1936) делается попытка расширить рамки этого понятия, первоначально описанного Фрейдом, с тем, чтобы оно включало в себя целый ряд различных механизмов.

В 1936 году Джоан Ривьер указала, что НТР в том виде, в каком се описал Фрейд, не означает, что пациент не анализируем вовсе. Проявляющий такую реакцию больной не всегда бросает лечение и с помощью соответствующей психоаналитической работы можно добиться положительных изменений и у него. Далее Ривьер продолжает, что «название, данное Фрейдом этой реакции, не является в достаточной степени специфичным; фактически под это понятие может подпадать любой случай, где пациент не получает от лечения необходимой пользы». Ривьер, очевидно, трактовала это понятие более широко, чем Фрейд, и включала в него ряд типов сильного сопротивления анализу (в частности, случаи, особенно трудно поддающиеся лечению). Наряду с несколькими более современными исследователями (например, Rosenfeld, 1968), она включила в это понятие некоторые формы сопротивления, при которых пациент либо прямо, либо косвенно отвергает интерпретации психоаналитика. В работе Ривьер уделяется много внимания тому, что мы описали, как сопротивление, связанное с угрозой самого анализа для самооценки пациента, а также сопротивлениям, объясняемым «устойчивостью» черт характера (глава 7). Сюда же относятся и виды сопротивления, связанные с отсутствием адекватного лечебного альянса у некоторых типов пациентов (Глава 3).

В противоположность выводам Ривьер, другая значительная по содержанию статья, написанная Карен Хорни (Horney, 1936), начинается утверждением, что не всякое ухудшение состояния пациента можно считать НТР. По мнению автора, к ней могут быть отнесены лишь случаи, где с достаточной вероятностью можно было бы ожидать, что в состоянии пациента произойдут изменения к лучшему. Ривьер отмечает, что во многих случаях НТР пациент действительно ощущает это облегчение, но вскоре его состояние меняется – отягощаются симптомы, появляется отрицательное отношение к лечению, желание прекратить его и т.д. Здесь, по-видимому, имеет место фиксированная цепь реакций. Сначала пациент испытывает определенное облегчение, за которым наступает прекращение улучшения, разочарование, сомнения (по поводу своих возможностей и возможностей психоаналитика), безнадежность, желание бросить лечение, и в результате начинаются разговоры вроде «Я слишком стар, чтобы измениться».

Хорни делает предположение, что НТР характерна для людей особого типа – с определенными «мазохистскими» наклонностями. Реакция на положительную оценку хода лечения, данную психоаналитиком (когда сам пациент чувствует, что эта оценка соответствует действительности) может принимать следующие пять форм. Они не всегда присутствуют, неодинаково ярко выражены и могут проявляться в различных комбинациях.

1) Пациент реагирует на положительную оценку хода лечения тем, что вступает в соперничество с психоаналитиком, негодует по поводу ощущаемого им превосходства последнего. Хорни считает, что такая реакция имеет место у людей, склонных к соперничеству и необычайно честолюбивых – при этом к честолюбию у них примешивается изрядная доля агрессивности. Они часто – наряду с горечью собственного проигрыша – выражают свою враждебность к аналитику, пытаясь при этом всячески преуменьшить заслугу врача и нанести ему моральный ущерб. Реакция пациента в данном случае связана не столько с содержанием оценки, сделанной психоаналитиком, сколько с проявлением профессионального мастерства последнего.

2) Положительная оценка лечения может рассматриваться пациентом как удар по самолюбию, по самооценке его собственной личности, ибо он узнает, что не является совершенным, и ему не чужды заботы и беспокойства «обычного» человека. В действиях аналитика ему чудится упрек, и он может ответить на это отрицательной реакцией, пытаясь сам предъявлять ему претензии.

3) Вслед за положительной оценкой наступает чувство облегчения – хотя и весьма преходящее, – и пациент реагирует на это, как будто понимая, что улучшение – это шаг к выздоровлению и успеху. Но эта реакция как бы объединяет и боязнь успеха, и боязнь поражения. С одной стороны, пациент чувствует, что если он достигнет успеха, то станет объектом той же зависти и злобы, которые он сам ощущает по отношению к успеху других. С другой стороны, он опасается, что если он попытается предпринять шаги во имя достижения каких-то честолюбивых целей и потерпит поражение, другие набросятся на него и сомнут так же, как ему хотелось бы смять их. Такие пациенты отшатываются от всяких целей, связанных с какими-то амбициями, а потому постоянно пытаются затормозить процесс выздоровления или даже остановить его.

4) Положительная оценка воспринимается как несправедливое обвинение, и пациент постоянно испытывает ощущение, что анализ напоминает судебное разбирательство. Такая интерпретация усиливает переживаемое пациентом чувство самообвинения, и он реагирует на это обвинениями в адрес аналитика.

5) Пациент воспринимает положительную оценку как отпор и относится к раскрытию своих собственных трудностей как к выражению неприязни или пренебрежения со стороны аналитика. Этот тип реакции обычно связан с сильной потребностью пациента в любви со стороны окружающих и не менее сильной чувствительностью к людскому равнодушию.

Данные типы реакции были выделены Хорни, и мы привели их здесь достаточно подробно в силу очевидной клинической значимости. Однако несмотря на то, что в начале своей работы Хорни дает достаточно четкое определение НТР, она (как и Ривьер) включает в нее и другие «негативные» ответы пациента, в основе которых лежат другие психологические процессы. Хотя изучение этих явлений необходимо с точки зрения лечения пациентов, склонных к «нарциссизму» и «мазохизму», они качественно отличаются от НТР в том виде, как ее описал Фрейд. Согласно определению Фрейда, эта реакция заключается в том, что состояние пациента действительно ухудшается там, где ожидалось его улучшение, и это совершенно не совпадает с той ситуацией, в которой пациент лишь испытывает недовольство по поводу «справедливой» интерпретации своего состояния или в случае, когда он вступает в агрессивное «противостояние» по отношению к психоаналитику.