Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса - Джозеф Сандлер

Данные типы реакции были выделены Хорни, и мы привели их здесь достаточно подробно в силу очевидной клинической значимости. Однако несмотря на то, что в начале своей работы Хорни дает достаточно четкое определение НТР, она (как и Ривьер) включает в нее и другие «негативные» ответы пациента, в основе которых лежат другие психологические процессы. Хотя изучение этих явлений необходимо с точки зрения лечения пациентов, склонных к «нарциссизму» и «мазохизму», они качественно отличаются от НТР в том виде, как ее описал Фрейд. Согласно определению Фрейда, эта реакция заключается в том, что состояние пациента действительно ухудшается там, где ожидалось его улучшение, и это совершенно не совпадает с той ситуацией, в которой пациент лишь испытывает недовольство по поводу «справедливой» интерпретации своего состояния или в случае, когда он вступает в агрессивное «противостояние» по отношению к психоаналитику.

Проявлением НТР у пациентов, страдающих сильным чувством вины или «потребностью в наказании», может быть их парадоксальная реакция на интерпретации, ощущаемые ими как нападение, критика или наказание со стороны психоаналитика. Это продемонстрировано случаем пациентки с яркими мазохистскими проявлениями, описанного Сандлером (Sandler, 1959).

«Ее молчание и нежелание пойти на контакт во многом объяснялись намерением спровоцировать мой гнев. В то время я не обладал достаточным опытом, и иногда не мог скрыть своего раздражения, проявлявшегося в моих замечаниях или в тоне моего голоса. Всякий раз, когда это имело место, она расслаблялась, и следующий сеанс обычно оказывался „успешным“ – она нормально реагировала на вопросы, в результате чего удавалось получить новые полезные данные. Я объяснял происходящее тем, что, проявляя свое негодование, я невольно способствовал удовлетворению ее потребности к наказанию...»

До 60-х годов психоаналитические работы по рассматриваемому вопросу или в той или иной мере его касающиеся (например, Arkin, 1960; Brenner, 1959; Cessio, 1956, 1958, 1960a, 1960b; Eidelberg, 1948; Feigenbaum, 1934; Greenbaum, 1956; Homey, 1936; Ivimey, 1948; Lewin, 1950; Riviere, 1936; Salzman, 1960), как нам кажется, мало что добавили к нашему знанию и пониманию механизма этой реакции, основывающемуся на определении Фрейда; скорее они способствовали лишь расширению этого понятия, в результате чего оно стало употребляться в различных значениях. Среди работ, посвященных НТР, следует особо отметить необычайно содержательную статью Олайника (Olirtick, 1964), в которой автор рассматривает многие неправильные трактовки этого явления, распространенные среди психоаналитиков. Его также беспокоит тенденция среди исследователей расплывчато трактовать это понятие – в частности, Олайник пишет: «Этот термин нередко применяется по отношению к любому ухудшению состояния пациента во время лечения, что в значительной степени сводит на нет тщательные клинические наблюдения многих предшествующих исследователей». Олайник говорит о «мнимой» НТР, где этот термин используется для обозначения реакции пациента на ошибку в технике проведения психоанализа, когда психотерапевт раскрывает пациенту его бессознательные желания раньше, чем последний будет подготовлен соответствующим образом к такому восприятию. В результате подобной преждевременной положительной интерпретации состояние пациента ухудшается, но это ухудшение вовсе не является НТР в том виде, как ее описывал Фрейд. Далее, Олайник утверждает, что НТР следует рассматривать как особый вид негативизма. Он прослеживает происхождение негативистской установки до стадии ранних лет жизни больного и связывает ее с ситуациями, которые способствовали выработке у ребенка мстительной агрессивности и жажды противоречия.

Наблюдается все шире распространяющаяся тенденция связывать происхождение НТР с трудностями в отношениях раннего периода жизни пациента. Ряд авторов (например, Asch, 1976; Lampl-de-Groot, 1967; Limentani, 1981; Olinick, 1964, 1970, 1978) привлекают внимание к тому, что предрасположение к этой реакции наблюдается у пациентов, проявляющих регрессивное стремление к слиянию с внутренне подавленным образом матери, одновременно (амбивалентно) любимой и ненавидимой. В частности, Лиментани (Limentani, 1981) пишет о боязни пациентов вновь испытать психическую боль, ассоциируемую с травматическими переживаниями детских лет жизни. Представляется весьма вероятным, что чувство вины, испытываемое при мысли о разрыве связи с лицом, связанным с переживаниями раннего детства, играет важную роль в появлении негативной терапевтической реакции. Эти тесные внутренние связи могут носить мазохистский характер, являть эффект само-наказания, и последующее наступление НТР окажется отражением потребности укрепить еще больше мазохистскую, наносящую себе самому ущерб связь с объектом (Loewald, 1972). Неспособность пациента индивидуализироваться и отделить себя от людей, с которыми связаны детские переживания, – вот то явление, на которое в последние годы стали обращать внимание некоторые авторы (например, Mahler, 1968; Mahler, Pine & Bergman, 1975). В некоторых работах при рассмотрении НТР в качестве шкалы отсчета используется фактор отделения-индивидуализации (например, Valenstein, 1973; Asch, 1976; Grunert, 1979; Roussillon, 1985).

Аш (Asch, 1976), описывая НТР, привлекает внимание к связи между существованием мазохистских отношений в детстве и получением нарцистического удовлетворения:

«Пациент, детство которого проходило под эгидой родителя, идеализировавшего страдания с отсутствием удовлетворения, и который впоследствии интроецировал эти аспекты образа любимого родителя, будет проявлять тенденцию к сопротивлению улучшениям в ходе анализа и особенно к сопротивлению интерпретациям, способным удалить препятствие к удовольствиям. Как только система морали интегрирована, соблюдение ее не только устраняет чувство вины, оно также дает нарцистическое удовлетворение, получение которого может стать целью само по себе».

Хотелось бы добавить, что пациент может ощутить страх утраты так называемого «нарцистического всемогущества», потерю ощущения, что он является хозяином в собственном доме, если он примет улучшения, наступившие в результате интерпретации. Ибо такое улучшение означает потерю независимости и самоконтроля, что, в конечном счете, приводит к утрате самоуважения (Kernberg, 1975; de Saussure, 1979; Brandschaft, 1983).

Когуг, развивая свою теорию психологии самости, пришел к выводу, что пациент, страдающий нарциссизмом, испытывал в раннем детстве «дефицит» в своих объект-отношениях, а Брандшафт, вслед за Когутом, связывает НТР с неспособностью пациента развивать и поддерживать «связную и сильную» самость. Он пишет о потребности пациентов с уязвимой самостью поддерживать связь с аналитиком, воспринимаемым как вечно терпящая неудачи фигура, и считает, что именно это и лежит в основе НТР.

Проявление НТР у пациентов, склонных к депрессии, становится темой ряда публикаций, начиная с 1936 года (Riviere, 1936; Horney, 1936; Gero, 1936; Lewin, 1950—1961; Olinick, 1970). Отмечается, что для некоторых пациентов, как это ни парадоксально, успех в лечении представляется отходом от или утратой «идеального» состояния, связанного с определенными жесткими требованиями совести. Вероятно, именно с этой потерей «идеального» состояния и связано появление депрессии (Sandler & Joffe, 1965). Дальнейшая, хотя и не столь прямая связь между НТР и депрессивным состоянием, может быть прослежена, судя по нашему собственному клиническому опыту, до появления у ряда пациентов, склонных к такой реакции, симптомов, направленных на то, чтобы уклониться или помешать наступлению депрессивного состояния. Появление таких симптомов описано в литературе в связи с появлением психогенных болей (Sandler & Joffe, 1967).

Со времени публикации книги Мелани Клейн «Зависть и благодарность» (Klein, 1957) все большее значение в развитии и патологии придается зависти и связанной с ней деструктивностью. Подчеркивается роль зависти в появлении НТР у пациентов, страдающих нарциссизмом и с пограничными состояниями (Begoin & Begoin, 1979; Kernberg, 1975; Rosenfeld, 1975; Segal, 1983; Spillius, 1979). Пациент может завидовать способности аналитика делать правильные интерпретации и негодовать по этому поводу и, как следствие этого, испытывать желание разрушить власть аналитика, проявляя НТР. Интересно отметить, что это напоминает идею, выдвинутую Хорни в 1936 году. Кернберг (Kernberg, 1975) пишет о том, что пациенты, склонные к нарциссизму, испытывают желание нанести поражение аналитику, «подорвать усилия других людей помочь им, даже и в тех случаях, когда им самим угрожала бы гибель в ходе этого процесса».

Баранджер (Baranger, 1974) дает хорошее изложение взглядов Мелани Клейн на НТР:

«В своей работе „Зависть и благодарность“ Мелани Клейн приводит доводы в пользу того, что в основе НТР всегда лежит зависть, ибо проблема НТР всегда возникает именно в тот момент, когда аналитик обретает уверенность в том, что он понимает пациента, а последний разделяет эту уверенность. С помощью НТР анализируемый разрушает успех аналитика и одерживает над ним верх. Это последний плацдарм пациента, ведь в конце концов он все-таки оказывается в состоянии нанести удар психоаналитику, хотя бы даже и ценой собственной неудачи».