Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса - Джозеф Сандлер

Пациентка, которую Фрейд называет Дорой, прервала лечение после трех месяцев и, анализируя впоследствии данный случай, Фрейд объясняет этот внезапный срыв тем, что он не сумел заметить перенос на него пациенткой своих чувств по отношению к сыгравшему в ее жизни в прошлом значительную роль господину К.. Фрейд пишет: «Этот перенос застал меня врасплох. Из-за некоторых качеств во мне, напомнивших Доре господина К., она отомстила ему за то, что, как она считала, он обманул и покинул ее. Таким образом, она отреагировала существенную часть своих воспоминаний и фантазий вместо того, чтобы дать возможность выявить их во время лечения» (Freud, 1905e [1901]). Здесь отреагирование было связано с переносом и с сопротивлением и рассматривалось как замена воспоминаний. Пациентка не вспомнила прошлое и не проявила его в своих свободных ассоциациях, а вместо этого отыграла саму память.

Наиболее подробное обсуждение этого понятия содержится в посвященной технике психоанализа статье Фрейда «Воспоминания, повторения и проработка» (Freud, 1914g). Здесь отреагирование очень близко связано с ситуацией клинического психоаналитического лечения. Как и в случае с Дорой, отреагирование использовано для обозначения действий, которые пациент производит как субституцию своих воспоминаний: «...пациент не вспоминает ничего из того, что он забыл и подавил в своей психике, но действует в соответствии с этими воспоминаниями. Он воспроизводит ситуацию из прошлого не в виде воспоминания, а в виде действия – он повторяет ее, не зная, что он ее повторяет... Например, пациент не обнаруживает воспоминаний о том, что когда-то возмущенно и критически относился к власти родителей, вместо этого он направляет свое возмущение и иронию на лечащего врача».

Далее, Фрейд делает предположение, что отреагирование есть один из способов запоминания, проявляющийся во время психоанализа. Он обращает внимание на то, что перенос также может рассматриваться как «частица повторения», и что перенос и отреагирование есть одно и то же, когда пациент повторяет прошлое таким образом, что вовлекает в него и личность психоаналитика (например, когда пациентка влюбляется в аналитика). Однако он также связывает отреагирование с сопротивлением. «Чем сильнее сопротивление, тем более интенсивно отреагирование будет заменять воспоминания... Если по мере прохождения анализа перенос становится враждебным или не в меру интенсивным и, следовательно, нуждается в подавлении, воспоминания немедленно оборачиваются отреагированием».

Фрейд различает отреагирование в аналитической ситуации и вне анализа. Обе эти формы рассматриваются как следствие аналитической работы и лечебной ситуации. Внутри анализа перенос дает возможность для отреагирования, и это может быть единственным способом, когда подавленные воспоминания с самого начала находят свою дорогу на поверхность. Отреагирование вне психоанализа связано с потенциальной опасностью и для лечения, и для пациента, но зачастую его совершенно невозможно предотвратить, и вмешательство в таком случае не всегда желательно. Фрейд замечает при этом, что аналитик пытается защитить пациента от возможных последствий, связанных с отреагированием, заставляя последнего обещать, что во время лечения тот не будет принимать никаких важных решений, могущих повлиять на его жизнь. Он добавляет, однако:

«... в то же самое время психотерапевт стремится сохранить личную свободу пациента в той мере, в какой это совместимо с такими ограничениями – он также не мешает и осуществлению маловажных намерений пациента, даже если они и достаточно нелепы – не следует забывать, что фактически только благодаря собственному опыту и ошибкам человек учится действовать осмысленно. Есть такие люди, которых никто не может удержать во время лечения от участия в каких-то нежелательных предприятиях, и которые лишь впоследствии становятся готовыми и доступными для анализа. Иногда также случается, что неподчиненные инстинкты начинают управлять психикой пациента еще до того, как психоаналитик сумел впрячь их в поводья переноса, или узы, связывающие пациента с лечением, оказываются недостаточно крепкими и разрываются пациентом в ходе повторяющегося действия» (Freud, 1914g).

Поскольку курс лечения психоанализом сейчас является более длительным, чем раньше, просьбы к пациенту воздержаться от принятия жизненно важных решений (например, вступления в брак) во время прохождения курса лечения делаются В менее жесткой форме или вообще не делаются.

Взгляды Фрейда по рассматриваемому вопросу остались в значительной мере неизменными и в последних публикациях на эту тему (Freud, 1920g, 1939a, 1940a [1938]) и совершенно очевидно, что он последовательно рассматривал отреагирование как клиническое психоаналитическое понятие, связанное весьма специфически с психоаналитическим лечением (см. также A. Freud, 1936). Отход от первоначального толкования, изложенного в работах Фрейда, начался в последовавшей психоаналитической литературе достаточно рано, причиной чего явилось несколько факторов. Перечислим некоторые из них.

1) Замечания, сделанные Фрейдом, брались вне контекста и использовались для значительного расширения этого понятия. Рассматривая вопрос о том, что пациент повторяет в условиях сопротивления, Фрейд замечает: «Теперь мы можем попытаться ответить на вопрос, что же на самом деле воспроизводит пациент или что он отыгрывает. Ответ заключается в том, что он повторяет все, что пробилось из источников подавляемого в его манифестную личность, – то, что запрещалось сознанием и было результатом патологических черт его характера. Он также повторяет в ходе лечения все симптомы своей болезни» (Freud, 1914g). Из вышесказанного не следует делать вывод, что повторение и отреагирование – это одно и то же, хотя отреагирование и является формой повторения. Не следует также считать, что указание Фрейда исключает отреагирование из клинического контекста.

2) Перевод немецкого «agieren» в английское «acting out»3привел к тому, что некоторые авторы ограничивают это понятие отреагированием только вне ситуации аналитического процесса. Это привело к появлению термина «acting in» («в-реагирование») для обозначения некоторых аспектов того, что Фрейд считает относящимся к понятию отреагирования в рамках психоанализа (Zeligs, 1957; Rosen, 1965; Eidelberg, 1968), хотя термин «в-реагирование» употребляется весьма редко.

3) Тенденция расширить психоаналитическую теорию до общей психологии (Hartmann, 1939, 1944, 1964) привела к пересмотру клинических понятий и преобразованию их в психологические термины более общего характера. Этой тенденции, безусловно, способствовали неоднократные замечания Фрейда, что явления, наблюдаемые при психоаналитическом лечении, можно наблюдать и вне его. Такая попытка придать клиническим понятиям более общий смысл может привести к тому, что они в какой-то степени утратят свою клиническую точность. Этот вопрос уже обсуждался в связи с переносом (глава 4), те же соображения, по-видимому, можно отнести и к отреагированию.

4) Понятие отреагирования было выработано в контексте применения психоаналитического метода в лечении взрослых пациентов, в основном, страдавших неврозом, которые рассматривались как люди, способные придерживаться основных технических правил свободной ассоциации. При использовании психоанализа для лечения больных с серьезными психическими отклонениями, психопатов, подростков и детей возникали новые технические проблемы и это привело к расширению данного понятия. Из-за сходства между импульсивными аспектами поведения пациентов в вышеуказанных группах и действиями пациентов-невротиков в результате отреагирования (под воздействием психоанализа) возникло сильное искушение считать всякое импульсивное поведение отреагированием (A. Freud, 1968).

5) Отреагирование рассматривалось Фрейдом как особый вид сопротивления, который может иметь нежелательные последствия как для пациента, так и для хода лечения. Видимо, исходя из этого, его коллеги и последователи сделали естественный шаг к тому, чтобы применять этот термин чаще к «нежелательному» поведению в общем его понимании, чем к другим видам поведения. Доведя эту тенденцию до крайности, некоторые исследователи стали относить к отреагированию всякое действие, нежелательное с общественной или моральной точек зрения.

Отреагирование рассматривается Феникелем (Fenichel, 1945b) в связи как с явлениями, наблюдаемыми при лечении, так и с импульсивными тенденциями, связанными с личностью и патологией индивида. Он сравнивает тенденцию к импульсивным действиям с травматическим опытом, переживаемым ребенком в первый год жизни, считая, что этот опыт способствует появлению тенденции реагировать на неприятные ощущения резко и агрессивно. Он делает вывод о том, что травматические переживания в детстве могут привести к настойчивым попыткам одержать верх там, где когда-то человек проявил пассивную покорность в нанесших ему ущерб обстоятельствах. Интересно, что Феникель более четко, чем Фрейд, разграничивает понятия переноса и отреагирования, заявляя, что тенденция к отреагированию есть функция конкретного индивида и поэтому может рассматриваться в более широком контексте, нежели контекст психоаналитического лечения. Индивиды, проявляющие склонность к отреагированию, совершают его независимо от того, проходят они лечение психоанализом или нет. У всех у них наблюдается