Понимать риски. Как выбирать правильный курс - Герд Гигеренцер

«Могу я задать вам вопрос по поводу вашей лекции?»

«Разумеется!»

«Вы сказали, что когда десять женщин получают положительный результат при маммографическом обследовании, то только у одной из них в действительности имеется рак. Это действительно так?»

«Вы может прочитать об этом в медицинских журналах». – Я был удивлен тем, что она была незнакома с этим вопросом.

«Вы знаете, – продолжала она, – в моей группе есть женщина-врач из Швеции, и она говорила мне то же самое, но мы никогда не верили ей».

«Почему же вы не проверили ее утверждение сами?»

«Я не могу объяснить это, – продолжила она, – я думаю, что я просто верила в технологию. Затем она понизила голос: – Несколько лет назад я сама получила положительный результат при маммографическом обследовании. Я испытала шок. Я решила, что скоро умру. Затем результаты биопсии показали, что у меня нет рака; тревога оказалась ложной. Но после того шока я страшно нервничаю перед каждым маммографическим обследованием. И этот страх перед обследованием и расслабление после получения результата периодически повторяются из года в год».

Безграмотность в области рисков оказывает негативное влияние на эмоциональную жизнь этой женщины. Здоровые женщины в возрасте от 50 до 70 лет, регулярно проходящие маммографическое обследование, рано или поздно могут получить ошибочный результат – подобно часто летающим пассажирам при досмотре в аэропорту. Приблизительно одна из трех женщин в какой-то момент получает ложный положительный результат тестирования. Тогда кто-то должен сказать им, что подозрительный результат, с большой долей вероятности, указывает на ошибку в тестировании, а не на нарушение в работе их организма. Если другие женщины реагируют подобно председателю медицинского общества, то тогда в их жизни регулярно возникает чувство страха. Даже через несколько месяцев после ложной тревоги женщины часто испытывают беспокойство, плохо спят по ночам и испытывают проблемы в интимных отношениях{141}.

Пациенты полагают, что их врач имеет на руках медицинские основания для своих заявлений. И некоторые в этом правы. Однако гинекологи – не единственные специалисты, ошибочно трактующие результаты тестирования. Подобное невежество проявляют и врачи других специальностей в США, Европе и Австралии{142}.

Врачи не всегда знают или не всегда признают, что они не понимают медицинскую статистику. Из пятидесяти австралийских врачей только 13 заявили, что они могут объяснить смысл «прогностической ценности положительного результата» (вероятности наличия болезни при положительном результате тестирования». А когда их попросили сделать это, то только один из них сумел дать правильное объяснение{143}.

Каждый может понять результаты теста

Что дает знание естественных частот

Мы уже видели, что использование понятия естественной частоты события помогает нам понять, что означает положительный результат ВИЧ-тестирования и что выгоднее менять первоначальный выбор в задаче Монти Холла. Почему это так? Давайте более внимательно рассмотрим два способа предоставления информации о результатах маммографического тестирования, которые я использовал на занятиях с врачами, занимавшимися по программе НМО. Первый, запутавший многих людей, использует понятие условной вероятности. Объяснения таких условных вероятностей, как чувствительность и показатель ложных положительных результатов, можно найти на рис. 9.2. Тестирование может иметь 4 последствия: 1) результат положительный, пациент болен; 2) результат положительный, пациент не болен; 3) результат отрицательный, пациент болен и 4) результат отрицательный, пациент не болен. Вероятности возникновения этих 4 результатов получили название: а) чувствительности; б) доли ложных положительных результатов; в) доли ложных отрицательных результатов и г) специфичности обнаружения (вероятность правильного необнаружения или доля истинных отрицательных результатов). Например, чувствительность обнаружения – вероятность получения положительного результата, если человек действительно болен, – обозначается как p (положительный результат/болезнь). Такая вероятность называется условной, потому что она представляет собой не просто вероятность события А, но вероятность события А при условии наступления события В.

Рис. 9.2. Возможное распределение результатов тестирования

Чтобы понять смысл условных вероятностей, нам нужно выполнить сложные вычисления, которые многим из нас покажутся трудными (о чем свидетельствует грустное лицо в левой части рис. 9.3). Эта формула получила название правила Байеса по имени английского священника-раскольника Томаса Байеса (около 1702–1761), которому приписывается ее открытие{144}.

Как мы уже видели, значительно доступнее передать ту же информацию, использовав значения естественных частот. Для представления задачи в терминах естественных частот вы количество людей (в данном случае 1 тыс. женщин) разделяете на две группы – те, кто соответствуют, и те, кто не соответствуют условию (наличие рака груди), далее эти группы разбиваются на подгруппы в зависимости от новой информации (результатов тестирования). Четыре числа в нижней части левого дерева представляют собой значения условных вероятностей (см. рис. 9.2). В отличие от условных вероятностей (или относительных частот) общая сумма естественных частот всегда соответствует числу в верхней части дерева. Их польза состоит в том, что они выполняют за вас большую часть расчетов, облегчая понимание результатов (о чем говорит улыбающееся лицо на рис. 9.3).

Рис. 9.3. Вероятность заболевания раком груди в случае положительного результата маммографического обследования

Инструменты для размышлений

В течение многих лет психологи утверждали, что именно из-за своих ограниченных когнитивных способностей люди неправильно понимают смысл задач, подобных той, о которой шла речь, – оценке вероятности наличия болезни при получении положительного результата тестирования{145}. Этот аргумент использовался для оправдания патерналистской политики, о которой говорилось в главе 1: не позволять людям принимать важные решения, имеющие отношение к рискам, как медицинским, так и политическим. Однако нам не нужен такой патернализм; нам нужно научить людей пользоваться инструментами, позволяющими мыслить самостоятельно.

В 1990-х гг. мы с психологом Ульрихом Хоффраге впервые продемонстрировали, что проблема находится не просто в сознании людей, но и в способах распространения информации. Когда те же задачи формулируются при помощи такого показателя, как естественные частоты, люди понимают их намного лучше. Обнаружив эту закономерность, я и мои помощники стали обучать не только врачей, но и судей, пациентов и многих других понимать этот простой метод. В нескольких странах в учебники включены объяснения деревьев естественных частот, помогающие детям правильнее размышлять о рисках. В некоторых классах дети учатся использовать собственноручно нарисованные деревья естественных частот{146}. Сегодня крупные медицинские организации, такие как Cochrane Collaboration, International Patient Decision Aid Standards Collaboration и Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency (британский аналог американского Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, FDA), рекомендовали использование естественных частот.

Если бы каждый следовал этим рекомендациям, а не обращался с другими людьми так, как если бы они страдали неисправимой рисковой неграмотностью, то многие бы избавились от ненужного чувства тревоги из-за ложных результатов медицинских анализов, а также получили бы более прочную базу для принятия обоснованных медицинских решений.

Пренатальный скрининг

Представьте, что вам 35 и вы беременны. Во многих странах врачи советуют всем женщинам в возрасте 35 лет и старше проходить обследование с целью выявления у будущего ребенка наличия синдрома Дауна. Синдром Дауна, или синдром трисомии 21, – это наиболее серьезная хромосомная аберрация, наблюдаемая при рождении. Дети, рожденные с этим синдромом, имеют 47 хромосом вместо обычных 46, что приводит к ухудшению умственных способностей и замедлению физического развития, в частности к нарушениям в выражении эмоций на лице. Для женщин старше 35 лет радость от беременности заглушается тревогой из-за возможности проявления у ее будущего ребенка этого и других нарушений. Однако риск рождения ребенка с синдромом Дауна не увеличивается скачкообразно в 35 лет, а медленно нарастает с увеличением возраста матери. Вот почему этот возрастной порог имеет ограниченное клиническое значение. Важно знать ответ на вопрос о том, каков риск в каждом определенном возрасте. Для 30-летних риск рождения ребенка с синдромом Дауна составляет один случай на тысячу и меняется от страны к стране. Если матери 35 лет, то риск возрастает до трех на тысячу, а если 45 – то до 10 на 1000.