Лики маниакально-депрессивного расстройства - Януш Рыбаковский

массовой информации, и его присутствие на американском рынке можно расценивать как культуральный феномен. Почему так произошло? Представляется, что это могло быть связано с теми самыми представлениями относительно психологических или биологических основ депрессии с вытекающими из них требованиями к терапии (соответственно, либо психотерапевтический, либо фармакологический подход). По сравнению с использовавшимися до этого классическими антидепрессантами трициклической структуры и популярными в США ингибиторами МАО, флуоксетин вызвал значительно меньше побочных эффектов. В этой связи его применение даже при самых легких депрессивных расстройствах не вызывало значимого сопротивления. Неожиданно флуоксетин оказался очень эффективным при мягких депрессиях, к которым ранее были адресованы, прежде всего, психотерапевтические методы лечения. Более того, терапевтическое действие флуоксетина развивалось значительно быстрее, чем при психотерапии, и часто наступало уже через 1–2 недели. В дополнение флуоксетин приводил к облегчению или полному исчезновению сопутствующих тревожных расстройств, ранее классифицируемых в качестве «невротических». Это стало существенным аргументом в пользу биологического генеза депрессии и уместности применения даже при ее мягких формах фармакотерапии. Флуоксетин стали использовать даже те люди, которые ранее негативно относились к возможности приема при депрессивных и невротических расстройствах лекарственных средств. Многие американцы до сих пор полагают, что только с появлением флуоксетина началась современная история психофармакологии.

Социальное и культуральное явление, ознаменовавшее поступление на американский рынок «Прозака», привлекло беспрецедентное внимание со стороны масс-медиа, и оценка этого явления зачастую имела диаметрально противоположный характер. В 1990 году газета «Newsweek» провозгласила «Прозак» «таблеткой года». В том же году конкурирующее издание – газета «Time» – опубликовала первые клинические наблюдения относительно того, что препарат может повышать склонность к агрессивным действиям и суицидальному поведению. Волшебное слово «прозак» фигурирует в названиях множества книг. В 1993 году психиатр Питер Крамер написал книгу «Прислушиваясь к Прозаку», в которой он привел описания целого круга интересных наблюдений. Одно из этих наблюдений касается возможности появления при применении препарата желательных изменений личности, для выработки которых требуется проведение значительно более длительной психотерапии. Кроме того, Крамер высказал свои соображения относительно того, породит ли феномен «Прозака» новую область, так называемой косметической психофармакологии, связанную с модификацией минимально выраженных психопатологических проявлений.[141] В 1995 году данная книга появилась на польском языке под названием «Wsłuchując się w Prozac. Przełom w psychofarmakoterapii depresji».[142] В последующие годы стали появляться книги, написанные психиатрами, которые, однако, использовали несколько другой подход: «Возражая Прозаку» (Питер Бреггин) [36] и «Без Прозака» (Майкл Норден).[190] В первой из них обсуждаются недостатки флуоксетина, во второй же рассматриваются разные возможности усовершенствования работы серотониновой системы без обязательного применения данного препарата. Еще одна известная книга, «Нация Прозака», написана Элизабет Вурцель. Она повествует о борьбе с проявлениями депрессии, которую лечили «Прозаком», а также о влиянии препарата на писательские способности автора.[297] По этой книге в 2001 году был снят одноименный фильм. Наконец, сокрушительная критика обрушилась на препарат в книге «Прозаку наносят ответный удар: обходя опасности Прозака, Золофта, Паксила и других антидепрессантов посредством использования безопасных и эффективных альтернатив» (Джозеф Гленмаллен). В книге осуждается применение препаратов из группы СИОЗС и очерчиваются опасности, связанные с их приемом.[91] Что интересно, ни в одной из этих книг депрессия не рассматривается в качестве компонента маниакально-депрессивной болезни и не обсуждается использование при ней «Прозака».

В 1990-е годы в США происходили активные изменения в подходах по отношению и к депрессии, и к маниакально-депрессивной болезни. Постоянно появлялись новые антидепрессанты (в основном, из группы СИОЗС), и некоторые из них по многим параметрам превосходили флуоксетин. Эти препараты стали широко использовать при терапии депрессивных нарушений различной тяжести, а также тревожно-депрессивных и тревожных расстройств, что привело к радикальным изменениям в практике фармакотерапии этих заболеваний. С середины 1990-х годов круг препаратов, используемых при маниакально-депрессивной болезни, продолжал постепенно расширяться и, прежде всего, за счет антипсихотиков второго поколения и новых антиконвульсантов. Интенсивное продвижение фармакологическими компаниями препаратов этих групп привело, с одной стороны, к значительному снижению использования лития, а с другой – к существенному повышению интереса к маниакально-депрессивной болезни.

В 1990 году в свет вышло первое издание уже часто упоминавшейся на этих страницах книги «Маниакально-депрессивный психоз». Одна из ее авторов, Кей Джемисон, настояла на том, чтобы в названии фигурировало первоначальное название болезни, что должно было подчеркнуть природу и тяжесть заболевания.[93] При этом уже в 1980 году – с момента создания 3-го, во многих аспектах ключевого, издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-III), которое доказало возможность «объективизации» симптомов психических расстройств, – в клиническую психиатрию ворвался термин «биполярное аффективное расстройство» для обозначения болезни. В DSM-III впервые появилось дробление заболевания на биполярное аффективное расстройство I и II типа. Когда в 1994 году появилась четвертая версия классификации DSM, в ней уже учитывались результаты эпидемиологических исследований с учетом такого подразделения болезни. Приведенные в DSM-IV показатели распространенности биполярного расстройства I и II типа составляют 0,4–1,6 % и 0,5 %, соответственно. Однако эти значения выглядели ничтожными рядом с показателями для большого депрессивного расстройства (как одиночного эпизода, так и рекуррентной депрессии), встречаемость которого среди женщин оценивалась на уровне 10–25 %, а у мужчин – 5-12 %.[64] В течение 1990-х годов оба термина – «маниакально-депрессивное расстройство» и «биполярное расстройство» – в широкой печати использовались на равных, однако с приходом нового века понятие «биполярное» полностью вытеснило своего исторического соперника из медицинской номенклатуры, а звучание названия болезни стало более дружественным. Кроме того, существенно возросла частота использования термина «мания», хотя и не всегда в контексте биполярной болезни. В 2002 году существовавшая много лет организация National Depression and Manic Depression Association (NDMDA – Национальная ассоциация депрессивных и маниакально-депрессивных расстройств) сменила свое название на Depression and Bipolar Support Alliance (Альянс поддержки при депрессиях и биполярных расстройствах).

Развитие эпидемиологической службы, начиная с середины 1990-х годов позволившее выявить более широкую, чем считалось ранее, распространенность биполярной болезни и, в частности, гипоманиакальных состояний (в особенности в молодых возрастных группах), повлияло на сознание американского общества. На обложке одного из номеров журнала «New York Magazine» за 2004 год появился заголовок «А ты страдаешь биполярным расстройством?», сопровождавший фотографию молодой женщины, которая одновременно плакала и смеялась. Текст статьи освещал тему, что лица, болеющие мягкими формами биполярного расстройства, могут проявлять высокую активность, в том числе творческую, быть импульсивными, демонстрируют интерес к сексу и трате денег, а также страдают от серьезных состояний депрессии. Авторы публикации выдвинули гипотезу, что благодаря новым препаратам и расширению понимания границ расстройства мягкие формы биполярной болезни уже в первом десятилетии 21-го столетия могут обрести характер эпидемии, подобно тому, как в течение 2-х десятилетий до этого росли