Лики маниакально-депрессивного расстройства - Януш Рыбаковский

во всевозможных комбинациях. Клинический опыт до сегодняшнего дня свидетельствует в пользу их применения. В настоящее время в центре особого внимания исследователей находится группа больных, превосходным образом отвечающих на терапию литием, а ее составляют до трети всех пациентов с биполярным расстройством. Эти больные при монотерапии литием демонстрируют полное выздоровление. Была проведена работа по выявлению общих для этой когорты пациентов специфических клинических особенностей и молекулярно-генетических маркеров. Предварительный опыт свидетельствует, что монотерапия любым другим стабилизатором настроения первого или второго поколения эффективна также не более чем в 30 % случаев, хотя клинические проявления заболевания у этих пациентов могут отличаться от набора симптомов у превосходных респондеров на литий. На сегодняшний день не получено данных молекулярно-генетических исследований, позволяющих идентифицировать больных, которые бы ответили на применение других нормотимиков. В этой связи в настоящее время использование определенных стратегий комбинированного применения стабилизаторов настроения (с другими нормотимиками или препаратами прочих групп, например, в сочетании с антидепрессантами) является важным элементом надлежащей практики терапии биполярного аффективного расстройства. Наблюдаемая в Польше ограниченная доступность новых антипсихотиков и отсутствие у них зарегистрированных показаний для лечения биполярного расстройства может являться серьезной проблемой, негативным образом сказывающейся на стоимости лечения.

Поддерживающая психотерапия позволяет оптимизировать лечение маниакально-депрессивной болезни. Ее необходимым элементом является массивное психообучение. С его помощью больные и их родственники получают необходимые знания болезни и возможностях ее лечения. Психообучение повышает готовность пациентов принимать лечение и дает им возможность развивать копинг-стратегии при различных связанных с заболеванием состояниях. С тех пор как Интернет в последние годы стал важнейшим способом распространения информации о психических расстройствах, он также должен быть вовлечен в различные всесторонние программы лечения болезни. Воодушевляют также результаты применения у больных с биполярным аффективным расстройством таких психотерапевтических методик, как семейная, когнитивно-поведенческая терапия и терапия социальных ритмов. Учитывая предыдущий опыт, можно ожидать, что и в ближайшем будущем эти терапевтические подходы продолжат свое развитие. В США постоянно растет количество групп взаимопомощи для людей, страдающих аффективными расстройствами. Если в 80-е годы прошлого века сфера активности этих групп охватывала только депрессивные нарушения, то начиная с 1990-х годов их деятельность распространилась и на биполярное аффективное расстройство. Одним из важнейших достижений работы этих групп стало снижение социальной стигматизации, сопутствующей психическим расстройствам. Из таких групп в Польше главным образом функционируют группы поддержки больных шизофренией. Тем не менее, рост общественного интереса к биполярному аффективному расстройству и «американизация» социальной жизни должны привести к положительным сдвигам в этой области.

В этом году отмечалась 110-я годовщина с того времени, когда Эмиль Крепелин сформулировал свою концепцию manischdepressives Irresein и противопоставил маниакально-депрессивный психоз шизофрении, которая в то время носила название «раннее слабоумие» («dementia praecox»). Как отмечалось ранее, данная дихотомия явила собой поворотный момент в формировании диагностической концепции и сохранила свое влияние на протяжении всего 20-го столетия. В начале XXI века этот вопрос стал предметом широкого обсуждения ввиду достигнутого научного прогресса в психиатрии. С позиций современных молекулярно-генетических и психофармакологических исследований данная дихотомическая модель теряет свою актуальность. Да и сам Крепелин признавал, что существует множество промежуточных форм болезней, которые невозможно определенно отнести ни к manisch-depressives Irresein, ни к dementia praecox. Развитие молекулярной генетики в последние 10 лет продемонстрировало, что генетическая основа обоих заболеваний пересекается, при этом, однако, на генном уровне имеются различия, характерные для каждой болезни по отдельности. Новые антипсихотики продемонстрировали широту спектра психотропной активности, которая не только направлена на проявления шизофрении (антипсихотический эффект), но и определяется стабилизирующими настроение свойствами, что оправдывает их применение при аффективной патологии (особенно при биполярном расстройстве). Все это может свидетельствовать о существовании, по крайней мере, частичного континуума (генетического и фармакологического) между шизофренией и биполярным аффективным расстройством. И все же результаты новых исследований не дают нам достаточных оснований отбросить крепелиновскую концепцию, а скорее выступают в качестве важного дополнения к ней. Во времена Крепелина не существовало эффективных средств терапии, и, таким образом, первостепенное значение приобретал долгосрочный прогноз течения заболевания, на основании которого и была сформулирована клиническая теория психических расстройств. В настоящее время основной задачей психиатрии видится поиск эффективных методов лечения, чему и способствуют новые генетические и фармакологические открытия.

Понятие «психоза» как общего для шизофрении и биполярного аффективного расстройства элемента как раз и связано с представлениями о континууме состояний между этими двумя заболеваниями. У некоторых больных биполярным расстройством психотическая симптоматика – бред и галлюцинации – может включаться в клиническую картину как депрессивных, так и маниакальных синдромов. До последнего времени клинические исследования были сфокусированы на определенных типах психотических симптомов (например, бред преследования, величия или депрессивный бред), однако они по большей части пренебрегали клиническим контекстом. В этом отношении были выделены конгруэнтный и инконгруэнтный настроению бред. Но все же остается неясным, одинаковы ли нейробиологические механизмы возникновения психотической симптоматики при маниях, депрессиях и шизофрении? Имеются данные, что стабилизаторы настроения первого поколения могут проявлять в той или иной степени выраженное антипсихотическое действие при маниях, а некоторые антидепрессанты могут оказывать его при депрессиях. Однако антипсихотическое действие препаратов этих групп не реализуется у больных шизофренией. Несут ли в себе общие для шизофрении и биполярного аффективного расстройства гены предрасположение к развитию психотических симптомов? Это может быть так, тем более что к этим генам относятся и те, которые кодируют элементы дофаминергической системы. А роль последней в генезе психотических явлений не подвергается сомнению. Робин Мюррей, видный британский психиатр нашего времени, предложил вместо термина «психоз» использовать термин «синдром дофаминовой дизрегуляции». На сегодняшний день все используемые при терапии шизофрении антипсихотики вызывают блокаду дофаминовых D2-рецепторов. И в этом правиле не имеется исключений. Однако вскоре это может измениться, поскольку в исследованиях уже получены данные о том, что новый препарат, блокирующий метаботропные глутаматергические рецепторы 2/3 групп, реализует антипсихотическое действие у больных шизофренией.[198]

Согласно Крепелину, manisch-depressives Irresein включает в себя больных биполярным аффективным расстройством, смешанными состояниями и рекуррентными депрессиями. Основным критерием такого соотнесения выступал периодический интермиттирующий характер течения заболевания. Последователи неокрепелиновской классификации аффективных расстройств обращаются к оригинальной концепции Крепелина. Хагоп Акискал, выступая от их лица, постулирует существование спектра биполярных нарушений, к которому, помимо депрессий, относятся короткие и мягкие формы гипоманиакальных состояний и прочие проявления биполярности. Фредерик Гудвин, один из авторов руководства «Маниакально-депрессивный психоз», считает, что и часто обостряющиеся депрессии (с числом эпизодов, превышающим 4) следует относить к расстройствам биполярного спектра.[241] По его мнению, важной характеристикой нарушений биполярного спектра является не только сама биполярность, но и периодичность/ нестабильность течения. Эти представления нашли отражение в подзаголовке руководства: «Биполярные аффективные расстройства и рекуррентная