Молчаливое горе: Жизнь в тени самоубийства (фрагменты из книги) - Кристофер Лукас

Общие терапевтические принципы работы с выжившими после самоубийства близкого можно свести к следующим:

1. Оживление, предполагающее не что иное, как метафорическое вдыхание новой жизни в человека с серьезной психической травмой.

2. Восстановление — помощь, необходимая для работы — переживания горя.

3. Обновление — освобождение от тягостных последствий и зависимости от утраты.

Задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту найти собственную стратегию выживания и оказать поддержку в определении уникальных путей переживания горя, особенно принявшего затяжной характер, невзирая на то, какими бы казуистическими или необычными не показались они на первый взгляд. Для некоторых из родственников горе, правомерное и понятное как определенный этап жизни после утраты, становится смыслом всего дальнейшего существования. Они несут его впереди себя подобно знамени или священному символу, насильно увлекая в удручающе беспрестанное траурное шествие и других близких, часто лишая их возможности выбора жить по-своему. Кроме того, тем, кто решает предложить помощь выжившим после самоубийства близкого, не следует рассчитывать ни на толику благодарности последних. Часто кажется, что их личность разделена на две неравные половины: одна из них, большая, темная, полная боли, страданий и иных двойственных переживаний, связанных с ушедшим, нуждается в заботливой опеке терапевта, и обращена к нему в первую очередь. Вторая, более светлая часть, появляется только тогда, когда процесс переживания горя завершается. Задача терапевтической помощи считается выполненной, если выживший после самоубийства близкого способен интегрировать утрату.

К числу выживших после самоубийства близкого, кроме родственников, следует также отнести значимых для умершего людей, например друзей. Обычно они не только не могут рассчитывать на какую-либо помощь со стороны, но волею обстоятельств должны сами проявлять максимум заботы, помогая родным и близким справиться с травмой утраты. Сегодня существуют данные, что друзья и коллеги самоубийцы, переживающие случившееся, также являются в течение полугода после потери группой повышенного риска развития тревожных, посттравматических расстройств и даже депрессивных состояний. Этим нарушениям оказывается подвержена почти треть из них. В частности, влияние самоубийства следует особенно учитывать в школах, колледжах, училищах и институтах из-за опасности его заразительности и появления так называемых «кластерных попыток» у сверстников. В предотвращении подобных явлений и других травматических последствий велика роль, например, школьных психологов, которые должны обладать знаниями и навыками в стратегии суицидальной превенции. Ее основы могут быть изложены в ходе 3-4-дневных образовательных курсов для преподавателей школ с целью обучения их распознаванию и коррекции травматических переживаний у учащихся. Треть времени следует уделить ознакомлению с проблемой в форме лекций, а остальную часть курса посвятить групповым занятиям (ролевым играм, выражению и обсуждению собственного опыта и переживаний и т.д.) для овладения практическими навыками. При возникновении имитационных самоубийств в школе должна начать работу с учащимися, родителями и педагогами «команда спасения» — бригада специалистов-психологов.

Самоубийство пациента также является травматическим событием для того, кто принимал участие в его судьбе, — психиатра, психотерапевта, врача общего профиля, социального работника или медицинской сестры. Кроме суицида, лишь малая толика событий медицинской практики может вызвать такие сильные чувства отчаяния, вины, профессионального и даже личного краха. У персонала обычно нет возможности избежать встречи со смертью, но большинство этих случаев, учитывая род их деятельности, кажутся «понятными», «обычными», «естественными». При самоубийстве подобные характеристики оказываются неприменимыми — это утрата, которую можно было предотвратить, распознать и избежать. Не случайно в медицинской среде существует закономерное убеждение, что большие внимание и забота, тщательная оценка состояния больного и предупреждающих сигналов о грядущей трагедии в состоянии предотвратить ее.

Несмотря на очевидные обстоятельства, медицинский персонал долгое время не рассматривался в качестве выживших после самоубийства, а ведь эти люди реагируют на случившееся подобно родственникам и друзьям. Переживание горя врачами, равно как и влияние травмы на их профессиональную компетенцию и навыки суицидальной превенции, длительное время почти не принимались во внимание. Очевидно, не будет преувеличением утверждать, что медицинский персонал можно разделить на две части — тех, которые уже пережили самоубийство своего больного, и других, которые столкнутся с этим в будущем. По-видимому, нельзя полностью обезопасить и уберечь себя от этого трагического, но, к сожалению, в клинической практике неизбежного события. Личное отношение и переживание случившегося определяются рядом факторов: насколько долго и тесно находился врач в контакте с пациентом, какими в отношении него были профессиональные обязательства, предсказуемость суицида, место и метод его совершения, степень эмоциональной вовлеченности врача в переживания и судьбу больного, уровень осознания явлений контрпереноса, место, в котором проходила работа с пациентом, является ли ответственность одиночной или может быть разделена с другими профессионалами, на каком этапе своей карьеры находится врач — в начале пути или обладает достаточной квалификацией, есть ли возможность супервизии, какие личные доводы используются для объяснения происшедшего, на какой стадии жизненного цикла находится врач, каковы особенности его мировоззрения и клинического мышления. Его переживания могут варьировать от весьма сходных с реакциями близких (охваченность разнообразными эмоциями, самообвинением, отрицанием, уходом, виной, стыдом или даже депрессией), до имеющих скорее отношение к его профессиональной позиции: ощущение трагичности профессиональной ошибки, упущения или неудачи, утраты престижа или положения как специалиста, болезненное переживание пределов и ограниченности, страх перед возможными юридическими и иными неблагоприятными последствиями. Исследования показали, что более половины психиатров испытывали посттравматические расстройства после того, как их пациенты кончали с собой.

Американский ученый Дж. Уорден выделяет пять типов факторов, определяющих реакцию врача на самоубийство больного:

1. Особенности взаимоотношений: характеризующиеся зависимостью, нарциссизмом или амбивалентностью.

2. Обстоятельства времени: если врач пережил ряд суицидов пациентов в течение короткого промежутка времени.

3. Особенности значимых жизненных обстоятельств: если врач в прошлом испытал осложненное горе, депрессию или в детстве столкнулся с утратой родителей.

4. Особенности личности: настоятельное стремление во что бы то ни стало быть сильным и контролировать происходящее, а также трудности осознания собственных чувств.

5. Средовые обстоятельства: отсутствие возможности обсудить случившееся с другими.

Клинические, этические и юридические дилеммы, с которыми сталкивается врач после случившегося, являются более чем очевидными. Однако не меньшее значение для его личности имеют внутренние, часто подавляемые и неосознаваемые переживания. Надо отметить, что эта часть для исследователей, как и для самих врачей, остается настоящей terra incognita. Они бывают в высшей степени удивлены или поражены, обнаруживая в себе скрытые эмоциональные нарушения, затрудняющие обыденную или профессиональную жизнь. Существуют различия в реагировании и между полами. На них устойчиво влияют мифологические представления массового сознания о женщине-профессионале в той или иной области. Лицемерие мужских обыденных представлений заключается в том, чтобы сохранить женщину зависимой и подчиняющейся навязываемым требованиям, ограничить, регламентировать и контролировать круг ее активности. Если женщина как специалист терпит неудачу, общество охотно спешит объяснить это ее непрофессионализмом. Если же она достигает успехов, то они приписываются чему угодно, только не ее способностям или талантам. Подобное отношение, несомненно, сказывается на профессиональной идентичности женщины, часто приводя к низкой самооценке, страху «потерять лицо» или оказаться несостоятельной. Поэтому, естественно, в случае суицида своего пациента они испытывают более сильное чувство стыда или вины, порой отчаянно опасаясь возможной дискредитации как специалиста, нередко они чувствуют растерянность, безысходность и даже потерю смысла жизни, приписывая себе множество недостатков, реально им не присущих. Как свидетельствуют исследования, проведенные на Западе, только небольшое число женщин-специалистов справляются с драматическими коллизиями в своей профессиональной деятельности без серьезных последствий.