Царь всех болезней. Биография рака - Сиддхартха Мукерджи

Движение за то, чтобы вернуть уходу за безнадежно больными онкологическими пациентами достоинство и здравый смысл, вполне предсказуемо зародилось не в одержимой идеями полного исцеления Америке, а в Европе. Основательницей этого движения стала Сесили Сондерс, английская медсестра, получившая дополнительное образование и сделавшаяся врачом. В конце 1940-х годов Сондерс ухаживала за еврейским беженцем из Варшавы, умиравшим от рака в Лондоне. Он оставил ей все свои сбережения — пятьсот фунтов, — сказав, что хочет «стать для нее окошком в доме». И когда в 1950-е годы Сондерс посетила заброшенные онкологические отделения лондонского Ист-Энда, она начала понимать смысл этого загадочного послания. Ей пришлось иметь дело с умирающими людьми, лишенными достоинства, болеутолителей, а часто даже простейшего медицинского ухода. «Безнадежные» пациенты, заточенные — нередко в буквальном смысле — в комнатах без окон, были изгоями онкологического мира. Им не нашлось места в риторике боя и победы, а потому их просто-напросто вышвырнули, точно искалеченных, непригодных для схватки солдат.

Сондерс придумала — а точнее, воскресила — встречную отрасль медицины: паллиативную. Она избегала выражения «паллиативный уход», считая, что «уход — слишком мягкое слово», которому никогда не завоевать уважения в медицинском мире. Если онкологи не желали заботиться о своих умирающих пациентах, Сондерс привлекала других специалистов — психиатров, анестезиологов, геронтологов, физиотерапевтов, — которые помогали больным умирать без боли и с достоинством. Она физически забирала умирающих из онкологических палат и в 1967 году открыла в Лондоне центр для ухода за больными на терминальных стадиях, вызывающе назвав его «хоспис Святого Христофора» — не в честь покровителя смерти, а в честь покровителя путников.

Движению Сондерс потребовалось десять лет на то, чтобы добраться до Америки и просочиться сквозь заслон оптимизма в онкологические палаты. «Доктора так упорно сопротивлялись идее давать больным паллиативный уход, — вспоминала одна больничная медсестра, — что даже не смотрели нам в глаза, когда мы советовали прекратить бесплодные старания спасти жизни и начать спасение человеческого достоинства… Врачи не переносили запаха смерти. Смерть означала неудачу, а неудача означала их смерть, смерть медицины, смерть онкологии».

Обеспечение предсмертного ухода требовало колоссальной изобретательности, глобальной перестройки всей системы. Клинические испытания, посвященные боли и болеутоляющим средствам — и проводимые с не меньшим пылом и аккуратностью, чем испытания новейших лекарств и хирургических протоколов, — опрокинули несколько догм о боли, продемонстрировали новые, неожиданные основные принципы. Опиаты, щедро и сострадательно применяемые к онкологическим пациентам, вовсе не вызывали у них зависимости, распада личности и самоубийств; напротив — они облегчали мучительный бег по замкнутому кругу тревоги, боли и отчаяния. Разработка новых противорвотных препаратов в огромной степени улучшила жизнь пациентов, проходящих химиотерапию. Первый американский хоспис открылся при больнице Йель-Нью-Хейвен в 1974 году. К началу 1980-х годов хосписы для онкологических больных, организованные по модели хосписа Сондерс, распространились по всему свету. Более всего их насчитывалось в Великобритании, где к концу 1980-х число этих учреждений достигло двухсот.

Сондерс отказывалась причислять свое детище к воинству бьющихся «против» рака. «Обеспечение… терминального ухода, — писала она, — не должно восприниматься как стоящая особняком и принципиально негативная часть атаки на рак. Это не просто фаза поражения, которое трудно признать и которое не сулит никаких бонусов и наград. Фундаментальные принципы паллиативной медицины во многих отношениях ничем не отличаются от принципов, на которых основаны все прочие разновидности медицинского ухода, только вот награда тут совсем иная».

И это тоже было «познание врага».

Считая рак

Пора нам научиться считать живых так же ревностно и старательно, как мы ведем счет мертвым.

Подсчет — религия этого поколения, его надежда и его спасение.

Онкология застряла на судьбоносном перекрестке между трезвой реальностью настоящего и шумихой былых обещаний, однако в ноябре 1985 года биолог из Гарварда по имени Джон Карнс поднял из могилы попытки измерить прогресс в войне с раком.

Выражение «поднять из могилы» предполагает уже свершившееся погребение. Последний раз обзорная оценка положения дел в войне с раком появилась в 1937 году в журнале «Форчун», и больше статей на эту тему не публиковали — что особенно странно, учитывая обилие, даже переизбыток информации. Каждый малейший шаг, каждая незначительная подробность войны с раком описывались в средствах массовой информации так обстоятельно, что различить траекторию общего движения стало невозможно. Карнс отчасти и среагировал на чрезмерную зернистость изображений минувшего десятилетия. Ему хотелось вытащить из-под горы подробностей и представить на всеобщее обозрение картину в целом, с высоты птичьего полета. Увеличилась ли средняя продолжительность жизни онкологических больных? Преобразовались ли несусветные деньги, брошенные с 1971 года на войну с раком, в ощутимые клинические достижения?

Чтобы количественно измерить «прогресс» в столь невнятной и запутанной системе мер, Карнс вдохнул новую жизнь в старый архив, ведущийся со времен Второй мировой войны: систему регистрации онкологических больных, куда методично, штат за штатом, заносились статистические данные обо всех умерших от рака, с указаниями типов рака, ставших причиной смерти. «Эти данные, — писал Карнс в статье для журнала „Сайентифик американ“, — являют собой бесценную картину естественной истории рака. Именно они могут стать отправной точкой для обсуждения любого лечения». Тщательно проштудировав эти архивы, он надеялся получить достоверный портрет рака во времени — в масштабе не дней и недель, а десятилетий.

Для начала Карнс попытался с помощью этого архива определить, сколько жизней спасли благодаря новым медицинским достижениям в онкологии с 1950-х годов. Хотя хирургия и лучевая терапия существовали и ранее, он исключил их из подсчета, поскольку его больше интересовал прогресс, достигнутый в результате стремительной экспансии биомедицинских исследований и новых методов, разработанных после 1950-х годов. Новые методы и подходы он разделил на несколько категорий, а потом подсчитал их относительное влияние на смертность от рака.

Первой из этих категорий стала «лечебная» химиотерапия — подход Фрея и Фрейриха в Национальном институте онкологии и Эйнхорна и его коллег в Индиане. Суммируя относительно щедрые уровни выздоровления примерно в восемьдесят и девяносто процентов для различных подразновидностей рака, поддающихся лечению химиотерапией, Карнс определил, что в целом каждый год онкологи спасают от двух до трех тысяч жизней: семьсот детей с острым лимфобластным лейкозом, около тысячи пациентов с болезнью Ходжкина, триста мужчин с поздними стадиями рака яичек и двадцать — тридцать женщин с хориокарциномой. (Варианты не-Ходжкинской лимфомы, излечимые при помощи множественной химиотерапии к 1986 году, добавили бы еще около двух тысяч жизней, увеличив общее количество до пяти тысяч, однако Карнс не включил их в свои первоначальные подсчеты.)

Адъювантная химиотерапия — то есть химиотерапия, проводимая после операции, как это делалось в испытаниях Бонадонны и Фишера на раке молочной железы, — добавляла еще десять — двадцать тысяч ежегодно спасенных жизней. И наконец, Карнс учел стратегии раннего распознавания рака — такие как мазок шейки матки и маммограммы, распознающие рак на ранних стадиях. Все они, оценил он навскидку, помогают предотвратить еще десять — пятнадцать тысяч смертей в год. Таким образом, общий итог получался около тридцати пяти — сорока тысяч жизней в год.

Это число надо было сравнить с ежегодным количеством заболеваний раком в 1985 году (четыреста сорок восемь новых случаев рака на каждые сто тысяч американцев, то есть всего около одного миллиона в год) и смертностью онкологических больных (двести одиннадцать смертей на каждые сто тысяч человек, то есть примерно пятьсот тысяч смертей в год). Говоря вкратце, несмотря на достаточно щедрую оценку спасенных жизней, менее одного из двадцати американских пациентов, у которых диагностировали рак, и менее одного из десяти пациентов, которым было суждено умереть от рака, получили хоть какие-то выгоды от новых достижений в лечении и ранней диагностике.

Столь скромный результат ничуть не удивил Карнса. Фактически, заявил он, ни один уважающий себя эпидемиолог не удивился бы. Во всей истории медицины ни одно серьезное заболевание не удалось искоренить сугубо программой лечения. К примеру, если построить график уменьшения количества смертей от туберкулеза, видно, что болезнь пошла на спад за несколько десятков лет до появления новых антибиотиков. Гораздо могущественнее любых чудо-лекарств оказались оставшиеся незамеченными общественные и социальные сдвиги: улучшение питания, жилищных условий, санитарных норм, усовершенствование систем канализации и вентиляции — все это привело к снижению уровня смертности от туберкулеза в Европе и Америке. Частота полиомиелита и оспы уменьшилась в результате вакцинаций. Карнс писал: «Уровень смертности от малярии, холеры, тифа, туберкулеза, цинги, пеллагры и других страшных недугов прошлых лет понизился в Америке потому, что люди научились предотвращать все эти заболевания… Вкладывать все усилия в лечение — значит пойти наперекор всем прецедентам».