Царь всех болезней. Биография рака - Сиддхартха Мукерджи

В медицинских журналах появился шквал откликов на статью. В одном лагере критиков сходились на том, что анализ Бейлара — Смит кажется столь удручающим не потому, что лечение рака малоэффективно, а именно потому, что оно недостаточно агрессивно проводится. Сторонники этого мнения утверждали, что химиотерапия — процесс весьма сложный и онкологи повсеместно трепещут перед перспективой проводить ее во всей полноте. В качестве доказательства они ссылались на обзор 1985 года, согласно которому только треть онкологов применяла самые эффективные схемы лечения рака молочной железы. «По моим оценкам, агрессивным применением множественной химиотерапии для ранних стадий рака молочной железы ежегодно можно было бы спасти около десяти тысяч жизней по сравнению со спасаемым сейчас гораздо меньшим количеством, не более нескольких тысяч», — писал один видный критик.

Наверное, он был прав. Как указывалось в обзоре 1985 года, многие врачи и в самом деле назначали слишком малые дозы химиотерапии — по крайней мере малые по сравнению со стандартными дозировками, пропагандируемыми большинством онкологов или даже НИО. Не была проверена и противоположная теория о том, что максимальная химиотерапия приведет к максимальному выживанию больных. Для некоторых форм рака (например, определенных разновидностей рака молочной железы) повышение дозировок повышало и эффективность лечения. Однако для подавляющего большинства онкологических заболеваний самые интенсивные режимы стандартных препаратов химиотерапии вовсе не означали больших шансов выжить. «Бей рано и сильно», — догма, заимствованная из опыта НИО в лечении детской лейкемии, так и не стала общим решением для всех типов рака.

Более изощренная и подробная критика последовала от Лестера Бреслоу, эпидемиолога из Калифорнийского института в Лос-Анджелесе. Бреслоу логично заметил, что хотя стандартизированный по возрасту уровень смертности и является методом оценки успехов в войне с раком, однако его никоим образом нельзя считать единственной мерой достижений или неудач. Фактически, сделав такой упор на одном из возможных параметров, Бейлар и Смит попались в собственную ловушку и слишком упростили критерии прогресса. «Проблема с достоверностью единственного критерия, — писал Бреслоу, — состоит в том, что при смене критерия общая картина тоже меняется самым неожиданным образом».

Для иллюстрации этой мысли Бреслоу предложил альтернативную систему измерений. Если, заявил он, химиотерапией удается вылечить от ОЛЛ пятилетнего ребенка, то тем самым спасается полных шестьдесят пять лет потенциальной жизни (беря среднюю продолжительность жизни в семьдесят лет). По контрасту, химиотерапевтическое излечение шестидесятипятилетнего больного вносит лишь пять дополнительных лет. Однако выбранный Бейларом и Смит критерий, стандартизированный по возрасту уровень смертности, не учитывает разницы между этими двумя случаями. Вылеченная от лимфомы молодая женщина, перед которой еще пятьдесят лет жизни, в этой системе измерений ничем не отличается от вылеченной от рака молочной железы старухи, которая через год умрет от другой болезни. Если взять за критерий прогресса в онкологии «спасенные годы жизни», то числа станут гораздо привлекательнее. Тогда получится, что мы вовсе не проигрываем войну с раком, а, наоборот, уверенно движемся к победе.

Бреслоу намеренно не рекомендовал тот или иной критерий как самый подходящий, желая продемонстрировать, что измерения сами по себе — дело субъективное. «Проводя все эти подсчеты, — писал он, — мы ставили себе целью показать, как сильно выводы зависят от выбранного параметра оценки. В 1980 году рак унес 1,824 миллиона лет потенциальной жизни, если считать среднюю продолжительность жизни в США за шестьдесят пять лет. Однако если бы смертность оставалась на том же уровне, что в 1950 году, то было бы потеряно 2,093 миллиона лет».

Любые количественные измерения болезней, доказывал Бреслоу, по сути своей субъективны и неизменно кончаются измерением нас самих. Объективные решения должны базироваться на нормативных. Бейлар и Смит могут сказать, сколько жизней спасли или потеряли онкологи, — но чтобы решить, стоила ли игра свеч, нужно начать с вопроса, а что значит «стоить»: например, стоит ли спасение жизни пятилетнего ребенка больше, чем спасение жизни старика? Предложенная Бейларом и Смит «основополагающая мера клинического результата», то есть смертность, далека от фундаментальности. Смерть (или по крайней мере социальное значение смерти) можно считать и пересчитывать разными способами — зачастую приводящими к совершенно противоположным выводам. Бреслоу утверждал: то, как мы оцениваем тот или иной недуг, зависит от нашей самооценки. Общество и болезнь видят друг друга в зеркалах, где каждый протягивает другому тест Роршаха.

Быть может, Бейлар и согласился бы с этими философствованиями, но перед ним стояла более прагматическая задача. Он использовал цифры, чтобы доказать принцип. Как уже указал Карнс, на государственном уровне единственное вмешательство, которое бы понизило уровень смертности от любого заболевания, — это профилактика. Какие бы критерии для оценки прогресса в войне против рака ни выбрать, замечания Бейлара оставались в силе: Национальный институт онкологии, одержимый погоней за способами лечения, профилактикой начисто пренебрег.

Огромная часть бюджета НИО — не менее восьмидесяти процентов — тратилась на поиски стратегий лечения рака, а на долю профилактики приходилось не более двадцати процентов. К 1990 году эта цифра выросла до тридцати процентов, то есть из двухмиллиардного исследовательского бюджета на исследования в области профилактики рака было потрачено шестьсот миллионов. В 1974 году, рассказывая Мэри Ласкер о деятельности НИО, директор института Франк Раушер восторженно описывал тройной подход к борьбе с раком: «Лечение. Реабилитация. Регулярная медицинская помощь». Отсутствие упоминания о профилактике или ранней диагностике вполне симптоматично: НИО не рассматривал профилактику рака как важное направление.

Точно такие же перекосы наблюдались и в частных исследовательских институтах. Например, в нью-йоркской Мемориальной больнице Слоана-Кеттеринга лишь одна из почти сотни лабораторий в 1970-е годы разрабатывала программу профилактики. В начале 1960-х годов один исследователь провел опрос среди врачей-онкологов и потрясенно обнаружил, что «никто даже не предлагает никакой идеи или теории профилактики рака». Профилактикой, как сухо подытоживает он, занимались постольку-поскольку.

По мнению Бейлара, такой перекос в приоритетах стал побочным продуктом научного стиля 1950-х годов — книг вроде «Исцеления от рака» Гарба, помпезно предсказывающих немыслимые победы, почти гипнотической убежденности ласкеритов, что рак научатся лечить в ближайшее десятилетие, и закаленного, неувядающего энтузиазма исследователей вроде Фарбера. Концепция прослеживалась в глубь времен, к знаковой симптоматичности излюбленного выражения Эрлиха «волшебная пуля». Наступательная, оптимистичная и рационалистичная концепция волшебных пуль и чудодейственных исцелений решительно смела в сторону пессимизм, окружающий рак, и радикально преобразила историю онкологии. Однако теория о едином «лекарстве» от рака и общем решении для всех типов недуга выродилась в закостеневшую догму. Бейлар и Смит отмечали: «Для достижения заметного прогресса в борьбе против рака необходимо сместить ударение с исследований, посвященных поиску лечения, на исследования, посвященные профилактике болезни… Прежде чем двигаться дальше в погоне за лечением, которое всегда недостижимо, но всегда кажется таким близким, надо прямо, объективно и смело разобраться с разочарованиями прошлого».

Часть четвертая

ПРОФИЛАКТИКА — ЭТО ЛЕЧЕНИЕ

Сперва следует заметить, что 1960–1970-е годы стали свидетелями не столько трудного рождения методов профилактики, сосредоточенных на вызывающих рак факторах окружающей среды и стиля жизни, сколько трудного возрождения старых традиций интереса к причинам рака.

Дэвид Кантор

Идея профилактической медицины какая-то не очень американская. Исходя из нее, в первую очередь следует осознать, что наш враг — это мы сами.

«Чикаго трибьюн», 1975 г.

Точно такую же корреляцию можно провести и с питьем молока… Опросы пациентов не принесут никаких удовлетворительных результатов… А раз ничего не докажешь, нет причин проводить экспериментальную работу в этом направлении.

Леонард Шееле, министр здравоохранения США, о связи между раком и курением

Черные гробы

Был мал я, когда умерла моя мать,И только едва начинал лепетать,Отец меня продал; теперь же для васКамины я чищу, а сплю я — чумаз…

И Том замолчал, отвернулся к стене,И видел он сто трубочистов во сне,Там были и Джонни, и Виллим, и Боб, —И каждого в черный упрятали в гроб.

Уильям Блейк. Трубочист[17]

В 1775 году, более чем за век до того как Эрлих грезил о химиотерапии или Вирхов выдвинул теорию о раковых клетках, Персиваль Потт, хирург лондонской больницы Святого Варфоломея, отметил заметное увеличение числа пациентов с раком мошонки. Первым делом методичный, настойчивый и нелюдимый Потт решил разработать элегантную операцию для удаления этих опухолей. Количество больных не уменьшалось, зато среди них выявилась глобальная тенденция: практически все пациенты были трубочистами, сиротами-подмастерьями, которых отправляли лазать по трубам и вычищать сажу — нередко почти нагишом, обмазанных маслом, чтобы они не застряли в узком каминном проходе. Корреляция потрясла Пота. Эта болезнь, писал он, «характерна для определенной группы людей… а именно трубочистов. Болезнь неизменно начинается с нижней части мошонки, где образуется поверхностная, болезненная, рваная и уродливая на взгляд язва с твердыми приподнятыми краями… Я никогда не встречал такого у мальчиков, не достигших пубертатного возраста, по этой-то причине, полагаю, и пациенты, и врачи чаще всего думают, что болезнь носит венерический характер, однако же применение ртутных мазей быстро вызывает сильное раздражение».