Царь всех болезней. Биография рака - Сиддхартха Мукерджи

Это число надо было сравнить с ежегодным количеством заболеваний раком в 1985 году (четыреста сорок восемь новых случаев рака на каждые сто тысяч американцев, то есть всего около одного миллиона в год) и смертностью онкологических больных (двести одиннадцать смертей на каждые сто тысяч человек, то есть примерно пятьсот тысяч смертей в год). Говоря вкратце, несмотря на достаточно щедрую оценку спасенных жизней, менее одного из двадцати американских пациентов, у которых диагностировали рак, и менее одного из десяти пациентов, которым было суждено умереть от рака, получили хоть какие-то выгоды от новых достижений в лечении и ранней диагностике.

Столь скромный результат ничуть не удивил Карнса. Фактически, заявил он, ни один уважающий себя эпидемиолог не удивился бы. Во всей истории медицины ни одно серьезное заболевание не удалось искоренить сугубо программой лечения. К примеру, если построить график уменьшения количества смертей от туберкулеза, видно, что болезнь пошла на спад за несколько десятков лет до появления новых антибиотиков. Гораздо могущественнее любых чудо-лекарств оказались оставшиеся незамеченными общественные и социальные сдвиги: улучшение питания, жилищных условий, санитарных норм, усовершенствование систем канализации и вентиляции — все это привело к снижению уровня смертности от туберкулеза в Европе и Америке. Частота полиомиелита и оспы уменьшилась в результате вакцинаций. Карнс писал: «Уровень смертности от малярии, холеры, тифа, туберкулеза, цинги, пеллагры и других страшных недугов прошлых лет понизился в Америке потому, что люди научились предотвращать все эти заболевания… Вкладывать все усилия в лечение — значит пойти наперекор всем прецедентам».

Статья Карнса оказала огромное влияние на политические круги Америки, однако ей недоставало статистической кульминации. Требовался сравнительный анализ тенденций в раковой смертности на протяжении какого-либо продолжительного периода времени — скажем, больше или меньше людей умерло от рака в 1985 году по сравнению с 1975 годом. В мае 1986 года двое гарвардских коллег Карнса — Джон Бейлар и Элейн Смит — представили именно такой анализ на страницах «Нью-Ингленд джорнал оф медисин».

Для понимания сущности анализа Бейлара — Смит надо начать с осознания того, чем он не являлся. Начиная с самой постановки задачи, Бейлар отказался от привычной для пациентов системы измерений — изменений в уровне выживаемости. Пятилетний уровень выживаемости — это мера доли всех пациентов, у которых диагностирован тот или иной вид рака, оставшихся в живых через пять лет после постановки диагноза. Однако слабым местом анализа уровня выживаемости является то, что он может быть необъективен.

Чтобы понять, как возникает такая необъективность, представим себе две соседние деревни с одинаковым населением и одинаковым уровнем раковой смертности. В среднем в обеих деревнях рак диагностируется у больных в возрасте семидесяти лет. После постановки диагноза пациенты живут десять лет и умирают в восемьдесят.

Теперь представьте, что в одной из этих деревень внедрен новый высокоспецифичный тест на рак — например, уровень в крови ракового маркера, белка «превентина». Предположим, это идеальный тест. Таким образом, люди с положительным результатом анализа на «превентин» автоматически засчитываются в общее число больных раком.

Давайте теперь предположим, что тест на «превентин» исключительно чувствителен и выявляет рак на самых ранних стадиях. Благодаря тому что невероятный новый тест распознает заболевание на все более и более ранних этапах, вскоре после внедрения этой методики средний возраст пациентов с диагностированным раком в первой деревне сдвигается с семидесяти лет на шестьдесят. Однако поскольку никаких новых терапевтических методов так и не появилось, то средний возраст смерти остается в обеих деревнях прежним.

На неискушенного читателя этот сценарий производит странное впечатление. В первой деревне, где вовсю практикуется тестирование на «превентин», рак теперь выявляется в возрасте шестидесяти лет, а умирают от него в восемьдесят — то есть выживаемость составляет двадцать лет. Однако понятно, что на деле никакого «повышения» выживаемости тут быть не может. Как наличие теста, не подкрепленного никакими терапевтическими успехами, способно повысить выживаемость больных?

Ответ очевиден: увеличение выживаемости здесь мнимое. Кажется, что уровень выживаемости повышается, а на самом деле благодаря ранней диагностике увеличивается всего лишь время от постановки диагноза до смерти.

Самый простой способ избежать этой ошибки состоит в том, чтобы измерять не уровень выживаемости, а общую смертность. В приведенном выше примере смертность от рака не меняется даже после внедрения метода ранней диагностики.

Однако и тут кроются значительные методологические пробелы. «Количество смертей, вызванных онкологическими заболеваниями», — это общее число в архиве, созданное из врачебных записей о смерти пациента. Проблема в сравнении этих общих чисел на протяжении ряда лет состоит в том, что население США (как и многих других стран) постепенно стареет, а потому происходит и естественное повышение уровня смертей от рака. Старость неизбежно тащит за собой рак — как волна несет на себе плавучий мусор. Популяция с большей долей престарелых граждан будет казаться более подверженной раку, чем популяция, в которой преобладают молодые люди — даже если на самом деле уровень смертности от рака не изменился.

Таким образом, для сравнения данных на протяжении длительного периода времени требуется как-то нормализовать две популяции в соответствии с одними и теми же стандартами, статистически «втиснуть» одну в другую. В этом и заключался новый подход, сделанный в анализе Бейлара: применение эффективной формы нормализации под названием «поправки на возраст».

Чтобы понять идею этой поправки, представьте себе две очень разные популяции. В первой преобладает молодежь, а во второй старики. Если измерить уровень смертности от рака «в сыром виде», то во второй популяции он будет, безусловно, выше.

Теперь представьте, что вторую популяцию стандартизировали так, чтобы избавиться от этого возрастного сдвига, взяв за образец первую популяцию. После такой поправки на возраст автоматически уменьшается и уровень смертности. Теперь обе популяции содержат одинаковые соотношения стариков и молодежи, а уровень смертности после соответственной поправки дает идентичный уровень смертей от рака. Бейлар последовательно проделывал эту процедуру для десятилетия, деля население каждого года на возрастные группы: 20–29 лет, 30–39, 40–49 и так далее, — а потом, взяв 1980 год за образец распределения популяции, приводил распределения по каждому году к такому же виду. Соответственно делалась и поправка для уровня рака. После того как все популяции за много лет привели к единым стандартам, их стало можно изучать и сравнивать.

Статья Бейлара и Смит вышла в мае 1986 года и потрясла мир онкологии до самого основания. Даже придерживающийся умеренно-пессимистических взглядов Карнс ожидал, что за этот период уровень смертности от рака хотя бы незначительно уменьшился, однако Бейлар и Смит наглядно доказали, что за промежуток между 1962 и 1985 годами уровень смертности от рака вырос на 8,7 процента. Это увеличение отражало сразу множество разных факторов, самым значимым из которых было увеличение в 1950-х годах курения, вызвавшего резкий всплеск рака легких.

Одно по крайней мере стало пугающе очевидным: уровень смертности от рака в США не уменьшался. «Ничто не свидетельствует, — мрачно писали Бейлар и Смит, — что тридцать пять лет интенсивных и все более мощных стараний улучшить лечение рака хоть как-то повлияли бы на самую фундаментальную меру клинического результата — уровень смертности. Несмотря на прогрессивные методы лечения некоторых специфических и редких видов рака (таких как детская лейкемия и болезнь Ходжкина), усовершенствование паллиативных методов и увеличения продуктивных лет жизни, мы все же проигрываем войну… Тридцать пять лет усилий, сосредоточенных исключительно на лечении, можно рассматривать как ограниченную неудачу».

Осторожное наукообразное выражение «ограниченная неудача» было выбрано намеренно. Употребив его в научной статье, Бейлар объявил свою собственную войну — войну против принятых установок, против НИО, против раковой индустрии, поглотившей миллиард долларов. Репортеры называли Бейлара «занозой в боку Национального института онкологии». Врачи пытались опровергнуть доводы Бейлара, называя его критиканом, скептиком, нигилистом и пораженцем.

В медицинских журналах появился шквал откликов на статью. В одном лагере критиков сходились на том, что анализ Бейлара — Смит кажется столь удручающим не потому, что лечение рака малоэффективно, а именно потому, что оно недостаточно агрессивно проводится. Сторонники этого мнения утверждали, что химиотерапия — процесс весьма сложный и онкологи повсеместно трепещут перед перспективой проводить ее во всей полноте. В качестве доказательства они ссылались на обзор 1985 года, согласно которому только треть онкологов применяла самые эффективные схемы лечения рака молочной железы. «По моим оценкам, агрессивным применением множественной химиотерапии для ранних стадий рака молочной железы ежегодно можно было бы спасти около десяти тысяч жизней по сравнению со спасаемым сейчас гораздо меньшим количеством, не более нескольких тысяч», — писал один видный критик.