Нервные болезни - Коллектив авторов

6. В какой доле головного мозга расположен двигательный центр?

7. Какие анализаторы включает нервная система?

8. Как циркулирует спинномозговая жидкость?

9. Как действует симпатическая нервная система?

10. Что характерно для преобладания парасимпатической нервной системы?

Глава 4

СИМПТОМАТОЛОГИЯ И СИНДРОМОЛОГИЯ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

4.1. Нарушения движений. Виды параличей и парезов

В двигательной системе главный поток информации направлен от коры головного мозга к периферии, где работают мышцы, осуществляющие движение. При активации двигательных нервов в нервно-мышечном синапсе происходит выброс химического медиатора – ацетилхолина, который передает мышце «команду» сокращаться. В ряде случаев наши мышцы сокращаются лишь тогда, когда мы этого хотим. Такие движения называются произвольными: это движения конечностей, туловища, шеи, лица, глаз, губ и языка.

Непроизвольные движения автоматизированные, и ими невозможно управлять по желанию, они выполняются мышцами, находящимися глубоко внутри организма, такими, как мускулатура сердца и пищеварительного тракта. К непроизвольным относятся также сужение зрачка при попадании пучка яркого света, «гусиная кожа» при замерзании или отдергивание руки при прикосновении к раскаленному предмету.

Двигательные функции человека регулируются корой головного мозга, подкорковыми узлами, мозговым стволом, мозжечком и спинным мозгом. В частности, произвольные движения контролируются пирамидной системой, а непроизвольные – экстрапирамидной системой и мозжечком.

Как мы отмечали выше (см. подразд. 3.2), пирамидная система имеет центральный (в передней центральной извилине и верхней лобной извилине) и периферический (в передних рогах спинного мозга) двигательные нейроны – мотонейроны.

Любое отдельное мышечное волокно контролируется только одним мотонейроном, но один мотонейрон может контролировать много мышечных волокон благодаря многочисленным разветвлениям аксона.

Двигательный нейрон и его аксон вместе с мышечными волокнами, которые он контролирует, называют двигательной единицей. Для определения локализации патологического очага мы должны усвоить две основные особенности иннервации мускулатуры нашего тела:

1. Иннервация мускулатуры носит перекрестный характер. Это связано с тем, что пирамидный путь, дойдя до продолговатого мозга, совершает перекрест на уровне пирамид, т. е. бо́льшая часть нервных волокон переходит на противоположную сторону (меньшая остается на своей стороне). Поэтому при органических поражениях головного мозга – инсульт, травма или объемные процессы – патология правой моторной зоны приводит к парезу или параличу левой половины тела.

2. В передней центральной извилине проекция движений представлена обратно расположению частей тела: человек как бы перевернут с ног на голову (см. рис. 10), т. е. в самых верхних отделах представлена нога, в средних – рука, в нижних – лицо, язык и глотка. Туловище спроецировано в верхней лобной извилине.

Пример. У инсультного пациента парализована правая нога – это значит, что патологический очаг (кровоизлияние или эмболия) находится слева в верхнем отделе передней центральной извилины.

Знание этих особенностей имеет очень важное значение для правильной постановки диагноза.

Для осуществления движения необходимо, чтобы двигательный импульс беспрепятственно был проведен из коры головного мозга к мышце. Если импульс по какой-то причине не проводится, то возникают нарушения движений. По тяжести все нарушения движений подразделяются на парезы и параличи.

Парез – это частичная утрата движений, т. е. уменьшение объема и силы движений.

Паралич – это полная утрата движений, иначе называется плегия.

По распространенности все парезы и параличи подразделяются на:

1. Монопарезы, или моноплегии, – это нарушение движений в одной конечности, руке или ноге.

2. Парапарезы, или параплегии, когда страдают две симметричные конечности, т. е. две руки или две ноги (верхний или нижний парапарез или параплегия).

3. Гемипарезы, или гемиплегии, – это парез или паралич половины тела.

4. Тетрапарезы, или тетраплегии, – это ослабление или отсутствие движений во всех четырех конечностях (в обеих руках и обеих ногах).

В зависимости от поражения центрального или периферического отделов пирамидного пути парезы и параличи подразделяются на центральные (церебральные и спинальные) и периферические.

• Центральный паралич иначе называется спастическим. Он возникает, когда очаг расположен на участке от коры головного мозга до передних рогов спинного мозга на любом уровне (предцентральная извилина, внутренняя капсула, мозговой ствол, спинной мозг).

Симптомы центрального паралича:

1. Повышение мышечного тонуса – мышечная гипертония (развивается спастика мышц, поэтому паралич и называется спастическим). При этом мышцы напряжены, плотны на ощупь и оказывают повышенное сопротивление при пассивных движениях. Рука согнута в суставах, пальцах и приведена к туловищу, а нога разогнута в суставах, стопа ротирована кнаружи (так называемая поза Вернике – Манна).

2. Повышение глубоких рефлексов – гиперрефлексия. При этом рефлексогенная зона значительно расширяется.

3. Появление ритмических, долго не затухающих колебаний стопы или коленной чашечки – клонусов. При толчкообразном разгибании стопы или сдвигании коленной чашечки вниз возникают их ритмические движения.

4. Появление патологических рефлексов, т. е. тех, которые в норме у человека не вызываются. К ним относятся рефлексы или симптомы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона и Жуковского. Эти рефлексы подробно будут рассмотрены в подразделе 4.3, так как диагностическое значение их весьма велико.

5. Появление защитных рефлексов или непроизвольных движений – сгибание и разгибание парализованной конечности при уколе или прикосновении холодным предметом.

6. Появление синкинезий – содружественных движений, которые возникают рефлекторно в пораженной конечности при движениях в здоровой. Синкинезии играют важную роль в реабилитации пациентов после инсульта и травм, так как при работе здоровыми конечностями стимулируется появление движений в парализованных.

• Периферический паралич иначе называется вялым. Он развивается при поражении пирамидного пути, начиная от клеток передних рогов спинного мозга, включая передние корешки и периферические нервы.

Симптомы периферического паралича:

1. Понижение или отсутствие мышечного тонуса – гипотония или атония. Мышцы дряблые на ощупь, вялые, пассивные движения в суставах избыточны («тестообразные» мышцы).

2. Понижение или отсутствие рефлексов – гипорефлексия или арефлексия.

3. Понижение или отсутствие питания мышц – гипотрофия или атрофия. Периферический паралич поэтому еще называется атрофическим.

4. Реакция перерождения мышц – в мышце развивается дегенеративный процесс, который приводит к гибели мышечных волокон и развитию жировой и соединительной ткани. При этом изменяется электрическая реакция пораженных нервов и мышц из-за того, что нерв не проводит тока к мышце. Мышца денервируется, и сокращения становятся медленными, вялыми.

Полная реакция перерождения наступает через 12 – 15 дней после перерыва нерва, и если длится 12 – 14 месяцев, то изменения в мышцах уже необратимы.

Электрический потенциал мышц исследуется методом электромиографии (ЭМГ) (см. гл. 5).

5. Иногда появляются фибриллярные или фасцикулярные подергивания. Фибриллярные подергивания – это быстрые сокращения отдельных мышечных волокон, а фасцикулярные – сокращения мышечных пучков. Выявляют их постукиванием неврологическим молоточком по мышцам.

Поражение периферического нерва вызывает вялый паралич мышц в области иннервации конкретного нерва. В связи с тем что большинство нервов смешанные, при этом могут наблюдаться боли и чувствительные расстройства.

При поражении передних рогов и передних корешков двигательные расстройства соответствуют пораженным сегментам. Боли и чувствительные расстройства при этом отсутствуют.

4.2. Расстройства координации движений и мышечного тонуса. Экстрапирамидный симптомокомплекс

Экстрапирамидная система и мозжечок регулируют выполнение специфических, направленных движений.

Мозжечок (уменьшительное слово) – «малый мозг».

Информация поступает в мозжечок из спинного мозга. Спинной мозг передает сведения о положении конечностей, туловища, головы, шеи и глаз по проводящим путям. Всю эту информацию контролируют клетки Пуркинье, которые бо́льшую часть времени находятся в активном состоянии и постоянно «следят» за положением тела. Мозжечок получает импульсы также от вестибулярного аппарата.