Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра) - Самуил Бронин

Еле впустила врача к себе. Не садилась, стояла у двери. Глядит все время подозрительно, недоверчиво. Сведения о себе дала самые формальные и уклончивые, повторяет одни и те же примитивно построенные фразы. Постоянно выражала желание кончить беседу, но подчинялась, когда врач настаивал на ее продолжении. Говорит о себе «мы»: «мы моем, стираем, убираем» (А).

По всей вероятности, речь здесь идет о параноидно-парафренной пропфшизофрении, хотя доказать что-либо по недостаточности сведений трудно. «Олигофрению» и «шизофрению» соединяет такое же — если не большее — число промежуточных форм и состояний, как «шизофрению» и сенильные процессы. Больные этого рода обнаруживаются в населении в количестве, позволяющем говорить о важном, статистически значимом связующем звене в психиатрической систематике: у нас они описаны преимущественно в разделе олигофрении.

Случай иного рода — хотя, возможно, в чем-то родственный предыдущему.

Набл.18. Женщина 57 лет. Русская из Мичуринска. Отец — пастух, его помнит плохо, мать — разнорабочая, «старинного воспитания», верующая: «то грех, это».

В детстве перенесла полиомиелит, до 5 лет не ходила, затем осталась хромота, левая нога короче и слабее правой. До 22 лет жила с матерью, работала на огороде. «Тихая, смирная, ни с кем не ругалась», «не смотрела» на молодых людей, постоянно помнила о своем физическом недостатке, считала, что не сможет из-за него выйти замуж: «здоровые и те не живут, разводятся»; никто из молодых людей при этом не нравился. Читать не любила, книги недопонимала. С 22 лет в Москве: переехала к брату, до 35 лет жила в его семье. Два года проработала мотористкой на фабрике, затем оставила работу: боялась, что затянет в станок здоровую ногу. Двадцать лет проработала садовой рабочей, держалась в коллективе неприметно. В последние годы живет одна, получила комнату в коммунальной квартире, которую обменяла на настоящую. Ведет уединенный образ жизни, регулярно посещает церковь, о чем говорит неохотно. Кино, телевизором не интересуется. В последние два года на пенсии.

С молодости (впервые в 16 лет) находили повышенное давление крови. В последние годы чувствует себя хуже: слабость, постоянная готовность к одышке, боли в сердце. Два года назад был инсульт с преходящим парезом левой ноги, полтора месяца лечилась в стационаре. В том же году ослабела левая рука и начал «заплетаться язык» — эти явления держались сутки. С этого времени стала физически слабее и забывчивее: не помнит, что хотела купить, зачем полезла в сумку. Стала «нервной», легко тревожится — прежде была спокойная, теперь одолевают всякого рода волнения, опасения и сомнения. В последние полгода — увеличивающаяся в размерах трофическая язва на левой ноге, травмируемой ношением специальной обуви.

Это — анамнез данный больной. Соседи добавляют к нему следующее. Она постоянно подозревает то одних, то других жильцов квартиры в том, что они проникают в ее комнату и «хулиганят»: поцарапали мебель, обрезали халат, пришили пуговицу к пододеяльнику, затем вырвали ее с тканью. Если подозревает одних соседей, то жалуется на них другим и обратно. То же, по слухам, было и в предыдущей квартире. Бывает более общительна и спокойна, в другое время — возбуждена, придирчива, утверждает, что застала соседку у себя в комнате, всем рассказывает об этом. Иногда говорит о «колдовстве»: «ногу заколдовали, не вылечивается». По слухам, также идущим из прежней квартиры, она баптистка и ее будто бы привлекали к суду за ведение религиозной пропаганды. Имеет знакомых, которые приходят к ней и действительно проводят много времени запершись: шепчутся — о чем, из коридора не слышно. Заводит и новые знакомства, которые оказываются на редкость прочными: так, близко сошлась с дворничихой. Ходит только к брату, который помогает ей деньгами, но навещает его редко: не хочет, по ее словам, мешать его жизни.

Внешне — тихая, незаметная женщина; долго уходила от беседы, ссылаясь на неотложные дела, в один из приходов врача попыталась спрятаться от него на кухне. Одышка в покое, цианотическая сеть капилляров на лице. Когда пригласила наконец врача к себе, то держалась естественно, выглядела рассудительной, неглупой. Призналась, что боялась прежде, что врач «упечет» ее в психиатрическую больницу. Отрицала лечение в таких стационарах прежде, сведений в диспансере о ней нет. Не подтвердила того, что соседи сообщили о ее страхах и подозрениях — вопросом этим была встревожена и недовольна. Согласилась вместе с тем принять помощь в лечении трофической язвы (В).

Учитывая шизотимный преморбид, многолетний бред ущерба, имеющий персекуторную «подкладку», эпизодические идеи колдовства, недоступность больной в отношении этого ряда расстройств и их активную диссимуляцию, можно было бы, «не мудрствуя лукаво», диагностировать у нее вялотекущую бредовую шизофрению, но у больной не выявляется сколько-нибудь заметных черт шизофренического дефекта: речь ее гладкая, плавная, здравая, толковая, конкретная, лишенная даже обстоятельности; движения столь же соразмерны и, будучи сдержанными, достаточно выразительны; мимика, при скупости, также естественна и вполне «информативна». Она не со всеми общается, но способна устанавливать длительные и прочные дружеские связи и даже вступать в заговорщические отношения, занимаясь «сектантской» деятельностью и сплачивая вокруг себя единомышленников, что вовсе уже не характерно для «рядовых» шизофреников. Как набожная «фанатичка» она близка к эпилептоидному полюсу наследственной личностной патологии, как религиозная диссидентка — к шизоидии. По своему простодушию, наивности, неколебимой верности баптистскому идеалу, говоря исторически (потому что, за недостаточностью дифференциально-диагностических подходов, можно обратиться и к сравнительно-историческому), она близка к «первохристианской глупости» — не в обычном, а в евангельском понимании слова, где «глупость» не малоумие, а особое состояние души: с готовностью к «божественным» прозрениям и глухотой ко всему прочему. Некоторые данные статуса и анамнеза больной действительно подтверждают наличие у нее того, что на расхожем психиатрическом языке обозначается как «легкая дебильность»: она не понимала книг, была наивна, пуглива, в определенных отношениях — внушаема, склонна к «примитивным» страхам: все это принято считать свойственным лицам «умственно ограниченным». В целом, с известной долей условности, здесь можно говорить о некоем примитивно-шизоидно-эпилептоидном преморбиде, в котором все составляющие как бы уравновешены, умеренны и служат личностным фоном для возникающего в позднем возрасте редуцированного и клинически столь же неопределенного, трудно идентифицируемого, «инволюционного» параноида.

В. «Латентная» шизофрения, «дефект-психопатии», «осложненные шизоидные психопатии»

Ниже следуют описания, где шизофренная симптоматика, в сравнении с предыдущими случаями, еще более элементарна, «фрагментарна», стерта, «размыта». В условиях врачебной практики диагноз шизофрении как болезни здесь не мог и не должен был ставиться. Последнее не отменяет, однако, клинически вполне ощутимого и достоверного родства этих лиц с «вялотекущими шизофрениками». По степени выраженности симптомов, в порядке их убывания, нижеследующие наблюдения могли быть, как водится, разделены на три группы:

1) «Латентная шизофрения», которая отличается от вялотекущей отсутствием симптомов параноидного ряда, меньшей выраженностью и большей стационарностью всех «негативных» и стертых «позитивных» расстройств, составляющих сущность вялотекущей шизофрении: это ее смягченный вариант или аналог с мягким дефектом и столь же малозаметным движением во времени.

2) То, что можно обозначить как «дефект-психопатию» — где дефицитарная симптоматика сходна с процессуальной, но не обнаруживает развития и как бы неразрывно и изначально «спаяна с личностью». «Дефект» здесь выглядел постоянным и отождествлялся с патологическим характером: негативные расстройства были лишены даже минимальных признаков течения процесса во времени.

3) Наконец, то, что можно назвать «осложненной шизоидней»: случаи, когда шизоидия, не обнаруживая черт дефекта, сходного с постпроцессуальным, осложнялась присоединением стертых позитивных расстройств — прежде всего протрагированных депрессий в юношеском и инволюционном периодах. Собственно шизоидные черты при этом заострялись: появлялись элементы оппозиционизма, отгороженности от людей, враждебной отчужденности — особенно в отношениях с родителями, иногда — более отчетливая паранойяльность, но и при этом не чувствовалось «дефектных» симптомов: речь таких лиц, греша краткостью, была ясной и конкретной, мимика — скупа, но выразительна, моторика, хотя и сдержанная, лишена микрокататонической машинальности, прерывистости, несоразмерности. Имели место, иными словами, отношения в чем-то обратные дефектной шизоидии: более или менее явное течение процесса без сколько-нибудь заметных признаков приобретаемого изъяна личности.