Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра) - Самуил Бронин

Набл.21. Мальчик 12 лет, брат предыдущей. Раннее развитие правильное. Впервые полтора года жизни, когда его обижала сестра, сильно краснел, напрягался, закатывал глаза — окружающим казалось, что он готов потерять сознание. Часто болел бронхитами, была «плохая носоглотка», аденоиды, тонзиллит. Рос вялым, пассивным, необщительным. Не «прижился» в детском саду, где его никто не обижал, — ходил туда «с превеликой неохотой». Всегда любил природу: часами мог наблюдать за муравьями, обожал рыбалку, разводил кактусы, очень привязан к домашней собаке. Сблизился только с соседским мальчиком, тоже одиночкой по характеру. Соседи считают его «тупым»: он ни с кем не разговаривает и всегда был медлителен и нерасторопен. В школе с самого начала учился плохо, но учителя отмечают неравномерность его способностей: может подолгу стоять у доски перед элементарной задачей на вычитание, до сих пор не знает таблицы умножения, но имеет детский разряд по шахматам. Занимается с принуждением: покорно уступает здесь матери, но остается безразличен к урокам, невнимателен к разъяснениям, то и дело встает из-за стола: поесть, попить. Мать до последнего времени слушался и один из всей семьи помогал ей по хозяйству. В последние полгода признаки полового созревания — одновременно стал меняться в характере: до того безропотный и безгласный, начал противоречить сестре, манкировать школьными занятиями, «набивает» для этого температуру. Охладел к шахматам («скучно»), к кактусам, интересуется теперь только всем военным: часами играет с соседским мальчиком в солдатики, лепит их с помощью формы, которую сделал ему отец.

Вопросы обследователя «пропускает мимо ушей», при повторении их делается недоволен — по-прежнему не говоря ни слова. Когда его оставляют в покое, выглядит приветливее, дружелюбнее — прислушивается некоторое время к общему разговору, затем погружается в свои занятия: срисовывал что-то все полтора часа, что врач был в семье (С).

Все трое в этой семье могут быть отнесены к разряду латентных шизофреников. У отца бросается в глаза прежде всего «рассеянность», идущая в паре с особого рода сосредоточенностью — своеобразная «спячка на ходу» с мозаично бодрствующим сознанием. Он патологически невнимателен, психически близорук, не видит того, что лежит перед глазами, беспомощен в практическом отношении, заранее просит жену о содействии в простейших житейских делах, машинален, угловат и в той или иной мере скован — постоянно пребывает в то большем, то меньшем духовном и мышечном полуоцепенении и полуослеплении. Предмет его мысленного сосредоточения — самые общие вопросы человеческого бытия и общества и связанные с ними собственные творческие задачи — его рассуждения на этот счет носят самый наивный, оторванный от реальной жизни характер. В целом создается впечатление легкой, но постоянной растерянности и утраты неких высших видов ориентации — он у себя дома выглядит не вполне освоившимся с обстановкой и как бы случайно сюда зашедшим. Это состояние проходит у него только в экстремальных ситуациях (как у кататоника на пожаре) — тогда он начинает действовать особенно расчетливым и хладнокровным образом. Речь его изменена вполне характерно и, можно сказать, патогномонически: она то аморфно-бессодержательна и как бы заполняет своими пустыми и рваными кружевами лакуны и задержки мыслительного процесса, то — когда последний столь же специфически, скачкообразно ускоряется — приобретает рубленый, телеграфный, императивный характер, состоя тогда из несвязных, вырванных из контекста, авторитарно звучащих реплик и инструкций. Его речевые особенности: умозрительность, с одной стороны, и путаница в мыслях, с другой — схожи с описанными у манифестных шизофреников. Приведем в связи с этим прекрасное место из В. А. Гиляровского: «Эта отрывистость, схематичность, бедность речи на слова является выражением бедности мысли, лишенной красок, образности, потому что она не служит адекватным выражением действительности, а только ее отвлеченной бледной схемой — скорее символом, чем адекватным отражением». Характерны привычная поза этого человека, посадка головы, «высокомерие», постоянная оппозиция окружающим, не ищущая выхода в каких-то определенных, целенаправленных поступках, но ограничивающаяся немым, бессодержательным, «тупым», но перманентным противостоянием. Его высокомерие не черта характера и не социальный снобизм, а клинический симптом: аффективное, моторное и мимическое состояние и, пожалуй, не осознаваемое им страдание. Единственное, чем он недоволен, — это неспособность завершать начатое: давняя его черта, на которую он жалуется как на нечто от него не зависящее и Для него вредное. В последние 30 лет у него несомненные биполярные аффективные фазы: он то в приподнятом (по-своему) состоянии, зазывает к себе чужих (именно чужих) людей — то настроение его с правильной закономерностью «портится»: он начинает «придираться» к близким, «солдафонствовать», «воспитывать» детей ремнем и окриком — после чего вновь впадает в столь характерный для него шизоидный транс с внешней немотой эмоций, отрешенностью и безучастием. По глубине воздействия процесса на психику здесь можно говорить о вялом течении болезни — тем более что намечен и бредовой регистр: в виде постоянных идей ревности — но мы предпочли оставить его в латентной, преимущественно характеропатической, группе. Из всех проявлений своей болезни он дистанцируется только от неспособности завершить начатое, все остальное — как бы черты его многосторонне-трудного характера: патология здесь «прочно срослась с личностью». (Ясно, что подобное разграничение звучит неубедительно, но других нет и в любом случае читатель может оценить случай так, как сочтет это нужным.)

Дочь поначалу производит сходное с отцом впечатление: она тоже амбициозна и «высокомерна», но «высокомерие» в ее случае более уязвимо и ранимо, выглядит более «вызывающим», но в то же время — чувственно напряженным и сопряженным с тоской, почти отчаянием, а не «опустошенным», «машинальным», «маскообразным» — как у отца с его давним психиатрическим стажем: ее лед, в отличие от родительского, хрупок и ломается в психиатрической беседе, делая очевидной скрытую до этого депрессию. Последняя, несмотря на скудость внешнего проявления, имеет достаточно глубокий характер: поскольку сопровождается идеями собственной неполноценности и ущербности. Малая доступность ее в начале беседы сменяется повышенной открытостью, граничащей с обнаженностью: она ведома и подчиняема в разговоре с доктором. Настроение ее снижено в последние годы почти постоянно: в нем бывают лишь редкие просветы — тогда она и строит свои «дворцы в Испании», напоминающие отцовские своей заведомой невыполнимостью и ирреальностью. Она не удовлетворена жизнью, недовольна собой, окружающими, еще более — близкими, холодна к родителям, терроризирует брата, тяготится домом и школьной компанией, тяготеет к одиночеству — это дистимический unlust старых авторов. Конфликт в школе, так повлиявший на ее жизнь, представлял собой, по-видимому, лишь заурядную ссору с «приятельской неверностью» — она же ответила на нее не соразмерным событию, «максималистским» образом и в течение длительного времени остерегается вступать в близкие отношения с кем бы то ни было: «обжегшись» на дружбе, ограничивается теперь товариществом на почве общих культурных интересов. Отметим также внутренний диалог, имеющийся, по-видимому, и у отца: бесконечный «разговор с собой», утомительный, почти навязчивый, но активно ею поддерживаемый и возобновляемый; на повестке дня этого перманентного «классного собрания» — ее недостатки и пути к их исправлению. Характерны «надуманность», словесный сор ее речи, псевдоинтеллигентные штампы, схематизм суждений, неспособность дать мысли окончательную редакцию — при постоянном стремлении к «точности формулировок»: иными словами, отсутствие спонтанного, гладкого, непрерывного, живого речевого потока, который столь естествен для лиц, обделенных шизофреническими задатками. В движениях ее — аналогичное схематическое однообразие, «приблизительность», почти условность выразительных движений, склонность к машинальности и к повторениям, в частности — к вычерчиванию стереотипных узоров; мимика ее столь же однообразна, носит «дежурный» характер и скорее символизирует ее желания и представления о себе, чем отражает действительное настроение.

Болезнь, однако, и здесь, хотя и зримо ощутима, не достигает клинического уровня, она подспудна, «течет подо льдом», ограничивается дистимическим и личностным регистром — сферой настроения, «мировоззрения», «черт характера». Брат, если говорить теперь о нем, с одной стороны, более сохранен эмоционально: он один в семье помогает матери, с другой — поведение его более выпадает из общепринятого, и его сестра, несмотря на свой оппозиционизм, в конце концов более подчиняема и конформна. Трудно сказать поэтому, кто из них «больнее». Сын — «патологический молчун» и «лентяй», слывет чудаком и тупицей среди сверстников (или, может быть, их родителей). Непригодность к школьным занятиям этого разрядника по шахматам является, конечно, следствием не интеллектуальной слабости, а функциональной невозможности применить способности к делу, блокад, препятствий в сфере воли и мышления — видимо того же, в конечном счете кататонического, происхождения, что и все прочее в картине болезни этого семейства. Характерно, что там, где он занимается чем-то по собственному желанию, эти задержки отсутствуют — это своего рода паралич принуждения и преимущественно — школьного. Во что все это выльется (или уже вылилось в нашем прошедшем-будущем времени), сказать, как всегда, трудно, но, судя по отпущенной в этой семье «мере дефекта», явной болезни ни у кого из них троих не будет, хотя и избавиться от своих «недостатков» им всем вряд ли когда-либо удастся.