Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Все описанные выше группы должны быть в большой степени структурированы, поскольку у каждой из них есть ясная цель и все они отличаются друг от друга. В таких группах регрессивные процессы уменьшаются или незаметны, что позволяет исследовать ресурсы Эго и функционирование пациентов, но скрывает активизацию примитивных объектных отношений в межличностном пространстве. Группы же, описанные ниже, напротив, способствуют групповой регрессии и активизации примитивных объектных отношений на социальном поле.

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

По причинам, указанным выше, и особенно потому, что элемент поддержки так ярко выражен в группах “обучения жизни” и во встречах команды, надо стремиться к тому, чтобы групповая психотерапия носила, насколько это возможно, психоаналитический характер. Возможность исследовать примитивные механизмы защиты и примитивные объектные отношения в использующей подход Биона (Bion, 1961) или Эзриела-Сатэрленда (Ezriel, 1950, Sutherland, 1952) групповой психотерапии (где групповому переносу уделяется больше внимания, чем исследованию более дифференцированных уровней индивидуального переноса, носящего триадный или семейный характер) поддерживает и дополняет индивидуальную психоаналитическую психотерапию тяжелой патологии характера в условиях госпиталя.

У пациентов с пограничной личностной организацией, которым показана госпитализация, обычно наблюдается регрессивное функционирование Эго. Как правило, самые важные стороны своей психопатологии такие пациенты выражают невербально, так что вербальное общение в процессе индивидуальной психотерапии отражает лишь малую часть всего трансферентного поля примитивных объектных отношений. В процессе терапии пограничного пациента в условиях госпиталя обычно развивается такая ситуация: пациент ходит на индивидуальную психотерапию и там общается поверхностно или ускользает в разговоры о прошлом, в то время как основные типы его переноса расщепляются и проявляются в социальном окружении. Создание структурированного социального окружения в контексте предложенной тут модели, с одной стороны, способствует распознанию таких типов переноса и, с другой, позволяет контролировать отыгрывание переноса вовне, по крайней мере, наиболее драматичные его проявления. Важно останавливать пациента, когда он выражает свою патологию в крайних формах, чтобы избежать порочного круга, связанного с удовлетворением примитивных нужд, всемогущим контролем, который удается реализовать, и с проективной идентификацией в социальном окружении. Но, контролируя пациента, мы также лишаем себя возможности наблюдать проявления его психопатологии в крайних формах.

Психоаналитическая групповая психотерапия создает условия для контролируемого выражения примитивной психопатологии в социальной среде, позволяющей эту психопатологию немедленно интерпретировать. Групповая психотерапия может интенсифицировать индивидуальную, если групповой психотерапевт дает полноценную обратную связь о том, что происходит с пациентом в группе, индивидуальному психотерапевту – так что расщепление переноса между индивидуальной и групповой психотерапией можно наблюдать и интерпретировать. Но когда групповая психотерапия приобретает характер поддержки, тогда труднее применять интерпретацию на индивидуальных сеансах. Группа может укреплять сопротивление пациента, направленное на индивидуальную терапию, кроме того, поддерживающая групповая психотерапия дублирует остальные групповые процессы, происходящие в терапевтическом сообществе.

СОБРАНИЕ СООБЩЕСТВА

Собрание сообщества – это встреча большой группы, и к нему приложимы соответствующие техники, используемые в больших группах, которые позволяют через анализ появляющегося в такой группе содержания исследовать источники конфликтов, влияющих на социальную систему отделения. В то же время, поскольку все люди, ответственные за принятие решений и наделенные административной властью, присутствуют на собрании, тут же можно договориться о путях разрешения реальных конфликтов в отделении. Кроме того, тут присутствуют все ключевые участники конфликтов. Все это порождает искушение расширить круг вопросов, обсуждаемых на собрании. Но в результате слишком большого потока общения теряется внимание к задаче, возникает неясность в вопросах приоритета и напрасно тратятся ресурсы. Принципиальное требование к успешному использованию собрания сообщества заключается в четкой постановке цели, и этим практическим вопросом руководители терапевтического сообщества должны снова и снова заниматься на каждом собрании.

В предлагаемой мною модели есть одна главная задача собрания сообщества: оно должно оценить социальный и культурный климат в отделении на сегодняшний момент. Сюда входит оценка нарушений и конфликтов, появившихся в отделении в связи с действиями администрации госпиталя, исследование конфликтов между сотрудниками, исследование границы между персоналом и пациентами в отделении или тяжелых нарушений социальной жизни отделения, связанных с проявлениями психопатологии пациента. Чтобы выявить такие феномены в виде преобладающих, общих для многих людей переживаний, фантазий и эмоций, нужно использовать на собрании сообщества процессы, свойственные большим группам. А это означает, что необходимы открытая повестка дня, свободное выражение мыслей всеми пациентами и сотрудниками и готовность выслушать всякого, кто может сказать что-либо для прояснения темы, касающейся всех присутствующих. Неструктурированное общение в большой группе активизирует не только вышеупомянутые конфликты, но и выражение примитивных фантазий, которое иногда может напоминать психотические феномены. Лидер собрания и все его участники могут также свободно выражать свое понимание того, что в данный момент происходит, так что фокус собрания все время перемещается от исследования группового процесса к конкретному содержанию и обратно. Терпимое отношение к полному выражению регрессивных примитивных фантазий, когда никто не пытается преждевременно успокоить говорящего или подвергнуть его фантазии прояснению, может благоприятно влиять на обсуждение психопатологии пациента в его индивидуальной психотерапии и косвенным образом помогает пациенту понять те фантазии, из которых проистекают его конфликты с социальным окружением в отделении.

У собраний сообщества, согласно моей модели, есть, кроме внимания к групповым процессам, и вторая по важности цель: работа с проблемами, которые на данный момент мешают взаимодействовать пациентам с персоналом, для чего надо установить каналы общения и создать структуры принятия решений вокруг этих конфликтов.

Я полагаю, что сами решения принимаются не на собрании терапевтического сообщества. Структуры для общения и принятия решений определены, так что можно перейти к принятию решения или же подвергнуть прояснению прошлые решения и обстоятельства, после того как были открыто высказаны все окружающие их фантазии. Анализ непредвиденных последствий принятых в прошлом решений показывает готовность персонала пересмотреть эти решения в соответствующих административных структурах. Кроме эмоциональных процессов, влияющих на персонал и пациентов, на собрании сообщества подвергаются исследованию функционирование социальной системы на сегодняшний день, взаимоотношения между намерениями и их реализацией, использование власти и злоупотребление ею в отделении.

Главная ценность такого рода собрания заключается в том, что на нем можно исследовать, выявить и разрешить потенциально антитерапевтичные групповые процессы, влияющие на все сообщество. Кроме того, открытое исследование административных вопросов, имеющих отношение к действиям и чувствам каждого, является прекрасным средством обучения, позволяющим лучше понимать как динамику бессознательного, так и влияние административных и социальных структур на отдельного человека. Я также обнаружил, что это ценнейшее средство для подготовки стажеров по психиатрии, сестринского персонала и вообще любых профессионалов, которые работают в сфере психического здоровья. Еще одно достоинство таких собраний заключается в том, что на нем можно интегрировать влияние всех разнообразных групповых процессов и функциональных систем отделения, выявить общее моральное состояние – оно немедленно выходит на поверхность на таком собрании большой группы – и, таким образом, оценить функциональную адекватность административного управления.

Диагностируя нарушения морального климата в групповых процессах, присущих большим группам, можно найти их истоки, как я уже писал (1980, гл. 11–13), в недостатках административной структуры, руководства или в выполнении задач. В поиске источников нарушения мы можем обнаружить конфликты контроля над границами во всей системе или в какой-то из подсистем. Хотя техника проведения таких собраний предполагает, что на них не обсуждается динамика и терапия конкретных пациентов, она ставит вопросы, имеющие прямое отношение к пациентам, психопатология которых является важнейшим источником конфликтов в отделении. Иначе говоря, исследование процессов, присущих большой группе, на собрании терапевтического сообщества чрезвычайно ценно с терапевтической, образовательной и административной точек зрения и помогает экономить время во всех этих сферах. В другой книге (1980, гл. 11) я подробно описал, как собрания сообщества помогают выявить скрытые изъяны и основные темы примитивных психологических конфликтов в учреждении.