Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Другой очень важный тип собраний предназначен для неформального общения персонала и конкретного пациента, где в среде сотрудников, окружающих пациента в отделении и на занятиях, обсуждаются проблемы “обучения жизни”. В идеальном случае это должно быть свободное обсуждение какой-либо конкретной задачи, в выполнении которой участвуют и сотрудники, и пациенты. На таких встречах отношение количества сотрудников к количеству пациентов должно быть достаточно высоким. Кроме того, лишь мудрое распределение обязанностей среди персонала позволяет не терять продуктивности в работе, иначе может оказаться, что все сотрудники одновременно связаны со всеми пациентами. В других моделях терапевтического сообщества роль таких встреч часто выполняет собрание всего сообщества, причем эта роль может даже стоять чуть ли не на первом месте. Я, правда, не считаю целесообразным использовать собрание терапевтического сообщества таким образом, поскольку оно может служить другим целям. В более традиционном, не использующем модель терапевтического сообщества, психиатрическом заведении две функции, которые я описал как встречу команды и встречу, посвященную “обучению жизни”, выполняет ежедневный обход врача.

Предложенная мною модель предполагает использование групповой психотерапии для большинства пациентов, что ставит сложные вопросы о взаимоотношении индивидуальной и групповой психотерапии (к этим вопросам я обращусь чуть позже).

Хотя необходимо в какой-то мере исследовать взаимоотношения с семьей у всех или у большинства пациентов, семейная терапия, благодаря росту интереса к ней, во многих местах является единственной формой такой работы. Я же отделяю необходимую большинству или всем пациентам помощь опытного социального работника от психотерапии всей семьи. В некоторых случаях семейная терапия необходима, но если пациент при этом ходит на групповую психотерапию и к индивидуальному психотерапевту, существует опасность наложения этих модальностей, что ослабляет или уничтожает эффект каждого отдельного подхода и способствует расщеплению и отыгрыванию вовне.

В предложенную мной модель входят собрания терапевтического сообщества, на которые приходят все сотрудники и пациенты; такие собрания должны происходить достаточно часто, чтобы отмечать значимые изменения социального и эмоционального климата в отделении, но не чаще того. Важно ограничить частоту собраний сообщества, чтобы избежать напрасной траты ресурсов на слишком большое количество собраний, отнимающих много времени, энергии и внимания персонала, – это снижает работоспособность.

Собрание сообщества выполняет две главные задачи: исследует социальные процессы, влияющие на все сообщество пациентов и персонала в целом, и исследует процессы, происходящие на самом собрании; иными словами, процессы, свойственные большим группам. Исследование социальной системы включает в себя прояснение реальных межличностных конфликтов, требующих вмешательства со стороны администрации сообщества. В то же время необходимо создать атмосферу неформального и спонтанного общения (в отличие от бюрократического, формального обращения с информацией и с повесткой дня), чтобы можно было исследовать процессы, происходящие в большой группе.

Таким образом, собрание сообщества должно исследовать влияющие на все сообщество процессы и использовать свое понимание для адекватного принятия решений. Но в то же время следует достаточно терпимо относиться к активизации примитивных объектных отношений, характерной для больших групп, чтобы можно было диагностировать регрессивные групповые процессы всего сообщества, выражающиеся, в частности, в изменении морали, в появлении специфических примитивных тем и в искажении всей социальной системы под воздействием конкретного пациента, под влиянием групповых процессов, происходящих в отделении, или под воздействием администрации госпиталя или отделения.

Собрание терапевтического сообщества должен вести опытный сотрудник. За ним следует собрание исключительно для персонала, где анализируется собрание сообщества и обсуждаются поставленные на нем административные задачи. Список групповых структур, входящих в мою модель, завершает организация пациентов, параллельная административной группе сотрудников отделения и связанная с ней административными связями, позволяющими вести переговоры от имени группы пациентов с персоналом и администрацией отделения. Теперь рассмотрим цели и технические аспекты каждой из этих групп.

ГРУППА, ОРИЕНТИРОВАННАЯ НА ЗАДАЧУ

По определению, такая группа стремится к решению поставленной задачи, не концентрируя свое внимание на отдельных пациентах. Эти задачи должны быть значимыми и иметь отношение к жизни пациента вне госпиталя; поэтому обучение кулинарии, например, более ценно, чем традиционное плетение корзин. Организация в рамках терапевтических занятий процессов работы, обучения, творчества, отдыха и профессиональной подготовки (являющейся сочетанием учебы и работы) позволяет связать эти занятия с тем, что будет нужно пациенту по выходе из госпиталя. Группа, ориентированная на задачу, дает возможность быть лидером, подчиняться, сотрудничать в группе, оценить функции и мобилизовать ресурсы Эго. Занятия способствуют также выражению агрессии, зависимости и сексуального влечения посредством сублимации. Психоаналитическое изучение пациентов в таких группах зависит от опытности и наблюдательности сотрудников, ведущих эти группы. Так, например, удовлетворение пациента с нарциссической личностью, когда тот первенствует в ситуации соревнования или когда он использует свои естественные способности, что резко противоречит его категорическому отказу участвовать в любых действиях, которые требуют встать в “унизительную” позицию ученика, – это важный материал для исследования, тактичной конфронтации и последующей работы в русле индивидуальной психотерапии данного пациента.

Группы задач могут также заниматься социальными или политическими делами отделения; сюда относятся правительство пациентов, комитеты, которые оценивают правила и распорядок дня и вносят предложения администрации отделения, группы по организации отдыха в выходные дни, группы взаимопомощи пациентов. Административные связи между конкретными группами пациентов и администрацией отделения делают эту работу осмысленной, в противном случае такие группы были бы пустым символом “демократии”. Основная опасность, угрожающая группам задач, как ни странно, исходит от психоаналитической ориентации с ее тенденцией исследовать скрытое значение любого поведения и функционирования в нем Эго, что может постепенно превратить такую группу в группу психотерапевтическую, где на исследование чувств и конфликтов тратится время, отведенное для рассмотрения объективных целей.

ВСТРЕЧА КОМАНДЫ

В идеале, если в отделении находятся 20–30 пациентов, две параллельные команды персонала могут поговорить о каждом из 10–15 пациентов, а все лидеры групп, посвященных задачам, – если собрания их происходят достаточно часто – могут кратко обсудить каждого пациента, проговорить, что с ним происходит в течение какого-то промежутка времени, скажем, недели. Ответственный за программы или терапевт госпиталя должен посещать эти встречи. Его задача – использовать полученную информацию для создания программы терапии каждого пациента и для наблюдения за ее реализацией. Кроме того, он должен обсудить эти планы с пациентом и рассказать обо всем, что он делает, индивидуальному психотерапевту. При мудром распределении обязанностей внутри каждой специальности несколько, скажем, медсестер могут передать необходимую информацию всем остальным, так что не возникает необходимости приглашать всех медсестер на каждую встречу команды.

Встречи команды чрезвычайно важны, поскольку на них диагностируются паттерны взаимодействия пациента с другими людьми в отделении, интегрируется их понимание, рождаются Динамические гипотезы, ценные для ориентации персонала и важные для индивидуального психотерапевта. На этих встречах также можно принимать решения, касающиеся того, как сотрудники должны давать обратную связь пациенту, в частности, как они должны сообщать о своем восприятии пациенту на встречах “обучения жизни”.

ВСТРЕЧИ “ОБУЧЕНИЯ ЖИЗНИ”

Такие встречи, на которых присутствуют команды сотрудников и все обсуждаемые пациенты, фокусируются поочередно на том, что происходит с каждым конкретным пациентом в отделении. В идеале такие встречи должен вести тот же человек, который ведет встречу команды, – обычно это вышестоящий член персонала. На этих встречах обсуждаются факты, полученные из наблюдений за текущим поведением пациента в отделении. Участие группы пациентов предполагает необходимость обеспечить надежную защиту приватности субъективных переживаний каждого пациента (в отличие от его поведения). Встреча также дает возможность группе пациентов участвовать в обсуждении каждого своего члена. Опять-таки, важно, чтобы эти встречи не превратились в еще одну разновидность групповой психотерапии; эти группы также должны ориентироваться на задачу, не исследуя внутренние процессы, происходящие в группе. Эти группы обладают огромным потенциалом поддержки и обучения, и надо его полностью использовать. Не стоит забывать, что для их успешного функционирования крайне необходимо, чтобы групповая психотерапия, применяемая при таком подходе, носила скорее экспрессивный, чем поддерживающий характер.