Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Но когда пациенты пребывают в отделении достаточно долгое время (от полугода до нескольких лет), результаты иные. Расписание встреч сообщества и всех групп, принимающих решения, становится перегруженным. Стремление стимулировать пациентов и персонал свободно участвовать в собраниях обычно приводит к возникновению группового сопротивления и к формированию “группы, разделяющей основное предположение”; к пассивности как пациентов, так и персонала; к долгим периодам молчания, на которое тратится время, или к выбросу примитивного материала в таком количестве, что работа с ним занимает огромную часть времени терапевтического сообщества. Попытки решить эти проблемы с помощью формализации встречи чреваты еще одной опасностью – бюрократизацией, замедляющей процесс принятия решения, что ведет к еще большей перегрузке расписания дня всевозможными собраниями. Постепенно из самой потребности в принятии административных решений и из необходимости вести переговоры с внешней социальной средой, в чем проявляется давление реальности, рождается новая – неформальная – структура для принятия решений. Эта специальная административная структура может, как ни странно, функционировать оптимально, но ее воспринимают как угрозу идее совместного принятия решений, поэтому она порождает углубленный анализ и продолжительные споры, хотя и служит насущным потребностям сообщества.

Манипулирующие и склонные к применению насилия пациенты, которые стремятся испытать пределы своей власти и своего контроля, часто создают другой тип проблем. Так, пациенты, страдающие анорексией или использующие суицидальные попытки для контроля над окружением, вызывают душераздирающие конфликты у медсестер, желающих одновременно и сохранить верность принципам, защищающим свободу пациента, и контролировать опасное для жизни отыгрывание вовне.

Почти постоянно в терапевтическом сообществе встречается крайне жестокий и манипулирующий пациент, которому удается привлечь к себе всеобщее внимание и на которого расходуется необыкновенное количество ресурсов. Теоретически к каждому пациенту применяют одну и ту же модель социальной терапии; на практике же склонный к насилию или манипулирующий пациент получает усиленное внимание, в то время как на остальных его обращают меньше.

Дух мессианства, энтузиазм, высокий уровень моральности, быстро рождающиеся под воздействием терапевтического сообщества, могут скрывать от осознания персонала опасное переутомление, связанное с нерациональным распределением ресурсов и с нереалистичным отношением ко времени. В конечном итоге из-за утомления персонала, особенно сестринского звена, могут возникнуть просьбы об увеличении штата сотрудников или же более квалифицированным коллегам приходится выполнять обязанности сестер. Среди сотрудников развивается пассивность – они продолжают посещать все собрания, но участвуют в них все меньше и меньше, – а на позиции лидеров выдвигаются сотрудники и пациенты с нарциссическими чертами. Человек с нарциссическим расстройством личности вообще не может посвятить себя целям группы, поэтому такие люди не ощущают интрапсихического напряжения и конфликтов при попытке лидировать. Но легкость, с какой они поверхностно приспосабливаются к групповым процессам – особенно когда сами оказываются объектом интереса и восхищения группы, – отдает в их руки функции лидера. Это способствует созданию оживленной атмосферы псевдоблизости и разрушительно действует как на глубину чувств, так и на качество терапии (Kernberg, 1980, гл. 11).

Другим проявлением утомления сотрудников и регрессивных процессов среди них является замыкание персонала на самих себе. Внешний наблюдатель, время от времени следящий за развитием терапевтического сообщества, с удивлением обнаруживает, что время, которое сотрудники проводят в непосредственном общении с пациентами, уменьшилось, зато увеличилось количество встреч, на которых присутствуют одни сотрудники. В то же время лидеры терапевтических сообществ часто “перегорают” (burnout), так что среди лидеров, интересующихся своей работой и вкладывающих себя в терапевтическое сообщество, существует четкая тенденция: проработав 3–5 лет, они уходят.

Вопрос, который часто обходят стороной, касается соотношения финансовых затрат и эффективности терапевтического сообщества по сравнению с традиционным психиатрическим госпиталем. Ранние исследования показали, что когда персонала не хватает – а именно такова была ситуация в больших государственных психиатрических госпиталях, – использование групповых методов усиливает контакт пациентов с персоналом и способствует гуманизации ригидных иерархических каналов общения пациентов и сотрудников. Тем не менее такое изменение структуры не решает проблемы индивидуальной терапии пациентов, так что в этой ситуации просто происходит естественный отбор, в результате которого помощь получают лишь некоторые.

В условиях современного психиатрического госпиталя, где на одного пациента приходится достаточное количество персонала, где осуществляется мультидисциплинарный подход, где укомплектован штат психиатров и других сотрудников верхнего звена, терапевтическое сообщество позволяет интенсифицировать индивидуальную терапию пациента и в огромной мере обогащает как наше понимание пациента, так и возможности терапевтической помощи, их формы и техники. Но эти положительные эффекты в конце концов нейтрализуются, поскольку наиболее опытные сотрудники тратят свое время на групповые собрания, тем самым отнимая его от индивидуальной работы с пациентами. К тому же наиболее опытные представители персонала во время групповых встреч пассивны, они не являются активными участниками, не обязательно узнают что-то новое, а их умения в сфере индивидуальной работы используются неоправданно мало. Короче говоря, возникает нерациональное и неэкономное использование ресурсов.

Этот недостаток усугубляется тем, что персонал терапевтического сообщества склонен отделять себя от внешних родительских структур госпиталя. Работа в терапевтическом сообществе полна эмоциями, но порождает ощущение убежища. Персонал хочет быть со своими пациентами и противится вторжению посторонних сотрудников или учащихся, которые хотели бы ограниченное время поработать в терапевтическом сообществе, чтобы поучиться и в конечном итоге применять новый подход к терапии где-то еще. Терапевтическое сообщество иногда сильно сопротивляется появлению студентов и практикантов, которые, поработав немного, быстро уходят.

Существует опасность, что сотрудники перестанут чувствовать личную ответственность за то, что происходит с пациентом вне групповых встреч. Часто они воспринимают семью пациента как внешнюю помеху, и время общения с семьями уменьшается, а персонал полностью погружен во внутренний мир терапевтического сообщества. Из-за этого, быть может, пациенту будет сложнее вернуться в общество.

Терапией семей обычно занимаются социальные работники, как бы компенсируя замкнутость терапевтического сообщества с помощью интенсивной семейной терапии. Проблема заключается в том, что большинство семей в конечном итоге получают интенсивную семейную терапию, а не короткую ориентированную на реальность психиатрическую помощь. Социальный работник находит для такого хода событий рационализацию в концепции эмоциональных расстройств, которой придерживается терапевтическое сообщество (“пациент есть продукт условий жизни своей семьи”), но количество социальных работников, выполняющих эту функцию “на границе”, также увеличивается.

Контроль за качеством работы снижается, когда все сотрудники так тесно привязаны друг ко другу, что старшему представителю персонала становится неудобно принимать решения о чьем-то повышении, увольнении и т. д. и оценивать, обучаются ли чему-то сотрудники в достаточной мере. По прошествии времени кто-то из относительно нижестоящих и неопытных сотрудников мог бы взять на себя ответственность за терапевтическое сообщество, что позволило бы старшему персоналу посвятить свое время индивидуальной работе с пациентами, а также исследованиям или преподавательской деятельности. Оптимальное перераспределение времени и обязанностей такого рода часто остается в пренебрежении.

В атмосфере первоначального энтузиазма и оживления персонала и пациентов, работающих вместе, личные конфликты между сотрудниками отходят на второй план на фоне стремления к общей цели. Но по прошествии времени эти личные конфликты снова заявляют о себе. Часто их трудно вынести в открытый анализ конфликтов между сотрудниками на группе, поскольку в теории терапевтического сообщества и демократического принятия решений не предусмотрены неразрешимые конфликты между людьми. Ради сохранения мира могут нарушаться административные процессы. Как ни странно, тема личных взаимоотношений тут более важна, чем в контексте иерархической структуры администрации госпиталя, где жесткие правила, ограничения и бюрократические и иерархические формы поведения снижают влияние отдельной личности.