Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Я думаю, что попытка соединить технические и идеологические концепции – то есть представление, что терапевтическое сообщество является и модальностью лечения, и демократизацией процесса лечения, – порождает как новые открытия и терапевтические достижения, так и недостатки и проблемы.

Хотя различные авторы по-разному описывают основные аспекты этого подхода, можно выделить в нем, основываясь на работах Мэйна и Джонса, следующие направления:

(1) Терапия как общее дело. Персонал и пациенты, действующие как организованное сообщество, совместно осуществляют лечение пациентов; пациенты активно участвуют в своем лечении, являясь ответственными сотрудниками, а не пассивными больными, которых лечат другие.

(2) Терапевтическая культура. Все дела и любые формы взаимодействия направлены на одну цель: на обучение и социальную реабилитацию пациентов. Оптимальное функционирование пациента в терапевтическом сообществе есть первый шаг к возможности оптимально функционировать во внешнем мире.

(3) Конфронтация для обучения жизни. Открытый поток общения между пациентами и персоналом осуществляет мгновеннуюобратную связь, касающуюся видимого поведения и реакций на него. Исследование функций этого поведения здесь-и-теперь и возможность экспериментировать с новыми формами поведения учит пациентов жить как в терапевтическом сообществе, так и во внешнем мире.

Для этой цели используются такие средства, как групповые собрания (маленькая группа, большая группа и группа, ориентированная на выполнение задачи), где создается климат открытого общения, осуществляется влияние группы, подталкивающее пациента к социализации и реабилитации, и где есть возможность для демократического принятия решений.

Независимо от категорий групповых собраний (маленькая, большая или ориентированная на задачу группа), модель терапевтического сообщества использует три основных типа групповых встреч:

(1) Собрание сообщества. На него собираются все пациенты и все сотрудники для исследования социальной среды, в которой все они обитают, ее нарушений и недостатков, чтобы увидеть развитие антидемократических и авторитарных тенденций и разрешить эти проблемы.

(2) Правительство пациентов. Независимо от того, какие конкретные формы эта тенденция принимает, в терапевтическом сообществе создаются организации пациентов, которые участвуют в социальных процессах и в принятии решений.

(3) Встреча персонала. Такая встреча дополняет правительство пациентов, в ней проявляется концепция демократического принятия решений персоналом, кроме того, на ней сотрудники учатся понимать, как на них влияет давление со стороны администрации или чье-либо еще и как влияет на них взаимодействие с пациентами. Встреча персонала позволяет демократическим образом распределить власть соответственно задачам, которые надо выполнять, в отличие от иерархической модели, в которой решения принимаются вышестоящими и спускаются вниз.

Концепция терапевтического сообщества содержит некоторые теоретические представления о терапевтическом изменении. Во-первых, она предполагает – верно, как я думаю, – что пациенты (и как отдельные люди, и как группа) могут помогать друг другу. Во-вторых, пациенты в контексте группы могут быть “нормальной”, адекватной и ответственной группой, несмотря на патологическое индивидуальное взаимодействие вне групповой среды. В-третьих, и персонал как группа может функционировать патологически и антитерапевтически, несмотря на то, что по отдельности это зрелые и опытные люди. Действительно, клинический опыт показывает, что патология и социальная эффективность групп не совпадают с патологией или социальной эффективностью ее членов.

В-четвертых, предполагается, что авторитарность антитерапевтична и что решения, принятые на основе “силы”, а не “разума”, вредят интересам пациентов. Я думаю, что эта идея верна, если понимать под авторитарностью ситуацию, когда наделенный властью человек принимает решение о чем-то, находящемся вне его полномочий. Я считаю, что авторитарному процессу принятия решения противоположен не демократический, а функциональный процесс. При таком определении я готов согласиться с мыслью, многократно подтверждавшейся в литературе, об отрицательном и иногда разрушающем действии авторитарной системы лечения на благополучие пациента и на ход его терапии. Даже такая авторитарная структура организации, которая явно затрагивает лишь верхнее звено персонала, не может не влиять на всех участников терапевтического сообщества. Авторитарность передается по всей иерархической лестнице с помощью сложных психологических механизмов, в частности, посредством подчинения агрессору и идентификации с ним, и это разрушает подлинность взаимоотношений пациента и терапевта во всей системе госпиталя. Авторитарная администрация госпиталя может таким образом изменять условия терапии, что терапевтическая команда, пытающаяся под них подстроиться, испытывает глубокое замешательство. Такие явления способствуют псевдоадаптации пациента к госпитальной системе, препятствуя его автономии и росту. Авторитарная структура госпиталя, можно сказать, по определению препятствует открытому и непрерывному исследованию госпиталя как социальной системы.

Пятое предположение заключается в том, что, в отличие от авторитарной системы лечения, концепция терапевтического сообщества утверждает, что демократизация процесса лечения терапевтична сама по себе. Демократизация повышает самоуважение пациента, помогает ему лучше функционировать, способствует, честности в общении и непосредственно создает условия для роста. Мой опыт заставляет меня поставить под сомнение эту предпосылку. Демократизация процесса принятия решения рождает как терапевтичные, так и антитерапевтичные последствия. Подробнее я рассмотрю этот вопрос позже.

В-шестых, согласно модели терапевтического сообщества, коллективное принятие решений в открытой среде общего собрания терапевтично, поскольку питает демократические, а не авторитарные процессы. Позднее я рассмотрю иллюзии, которые содержит в себе это положение.

В-седьмых, предполагается, что пациенты могут помогать друг другу индивидуально, и это учит их межличностным навыкам и творчеству, а также усиливает Эго. Мой опыт показывает, что это абсолютно верно. Хотя иногда пациенты могут действовать друг на друга и разрушительно, так что на каждый положительный пример взаимопомощи пациентов можно найти отрицательный, когда один психопат подталкивает другого пациента к самоубийству.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ СООБЩЕСТВО И ЕГО РОДИТЕЛЬСКАЯ СТРУКТУРА

Возникает проблема: как сохранить все то явно хорошее, что несет в себе терапевтическое сообщество, избежав тяжелых и иногда разрушительных негативных последствий (которые я опишу ниже) этого, тем не менее, эффективного терапевтического средства? Ведь терапевтическое сообщество – это и терапевтическое использование социальной системы госпиталя, и активизация потенциала пациентов, активно участвующих в своем лечении; это профессиональный рост и ответственность низшего звена персонала, растущее понимание взаимосвязи между внутренним миром пациентов и конфликтами во внешней среде; корректирующий эмоциональный опыт, повышение моральных качеств персонала.

Главным предварительным условием развития терапевтического сообщества является его интеграция с административной структурой психиатрического или какого-то еще госпиталя, внутри которого сообщество существует. Это условие кажется банальным, но на практике лидеры терапевтического сообщества так часто бывают наивны в своем отношении к административным структурам, рамкам и ограничениям своих организаций. Некоторые из них с детской наивностью относятся и к общей теории администрирования или управления организацией, которая дает возможность проанализировать, насколько данная организация совместима с находящимся внутри нее терапевтическим сообществом. К сожалению, даже в литературе, посвященной терапевтическому сообществу, недостаточно освещен вопрос о взаимоотношениях между терапевтическим сообществом и родительской организацией, в которой оно должно найти свое место.

Так, например, Эдельсон (Edelson, 1970), один из наиболее авторитетных теоретиков в этой области, в своих работах не подменяет изучение административных ограничений идеологическими декларациями. Тем не менее, описывая административный и профессиональный аспекты взаимоотношений администрации госпиталя и руководителя социотерапии, он фактически описывает организацию, в которой нет четкой административной структуры, связывающей в единое целое власть терапевтического сообщества с властью всей администрации госпиталя. Хотя он признает, что эта модель может порождать напряжение и конфликты, но предлагает решения консультативного характера, а не организационные или административные.