Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Изучая исследования, поддерживающие идею об альтернативах госпитализации, нельзя не заметить: существует огромная разница между качеством альтернативной помощи, созданной ради эксперимента, и теми альтернативами госпиталю, которые на самом деле доступны большинству психиатрических пациентов. Идеология “антигоспитализации” мешала полноценному исследованию социальных и финансовых затрат на альтернативное лечение по сравнению с лечением психически больных в госпитале.

Во многих случаях местные власти и члены комиссий по психическому здоровью с энтузиазмом относились к философии дегоспитализации, поскольку это означало значительное сокращение количества госпитализированных пациентов и, следовательно, уменьшало финансовые расходы. В результате появился странный альянс между властями, ответственными за финансы, и психиатрической администрацией, с одной стороны, и идеалистически настроенными психиатрами, сторонниками лечения психически больных в обычной для них социальной среде – с другой. И когда десятки тысяч пациентов были в буквальном смысле слова переброшены из больших госпиталей на попечение своего местного общества, не имеющего адекватной системы поддержки, местные власти начали протестовать. С 1975 по 1980 годы множество исследований и отчетов показали печальную картину условий жизни деинституционализированных психически больных. Стало очевидно, что деинституционализация породила “транс-институционализацию” (Роберт Мичелс, из личной беседы) – хронические больные попали из огня в полымя. Они очутились в плохо организованных, лишенных адекватного наблюдения необычных частных лечебницах и тому подобных не слишком приятных местах.

Другое негативное последствие такого положения вещей, при котором идеологические соображения ставились выше, чем нужды пациентов, можно было видеть в работе местных центров психического здоровья. Ради демократизации лечения были приложены усилия привлечь местную власть к руководству этими центрами. В работе центров психического здоровья (что многие понимали как общественный контроль) должны были принимать участие местные жители в виде облеченных полномочиями консультативных групп, представляющих интересы потребителей и граждан. На практике это перерождалось в создание политических групп, которые использовали свою власть для целей, лишь косвенно связанных с лечением психически больных. В некоторых случаях профессионалы, пытаясь привлечь местное общество к лечению пациентов, обучали непрофессионалов, и те брали на себя профессиональные функции. При этом снижался контроль за работой и ухудшалось качество обслуживания, что иногда приводило к политическим конфликтам между местными группами и чиновниками, занимавшимися психиатрией.

Возможно, наиболее серьезной проблемой, которая значительно снизила энтузиазм движения за лечение психически больных по месту жительства и вылилась в общее разочарование во второй половине 1970-х, стал разрыв между поставленными задачами и нехваткой персонала, который должен был их выполнять. Столкновение идеологии и благих намерений с финансовой реальностью и техническими требованиями было весьма драматичным. Предпринимались постоянные попытки снизить расходы на работу местных центров психического здоровья. Хорошо оплачиваемых профессионалов-психиатров пытались заменить не так хорошо оплачиваемыми и менее подготовленными. Это вело к заметному снижению профессионального уровня, к разочарованиям среди лучше обученных (и перегруженных работой) сотрудников, к недовольству качеством медицинской помощи, усталости профессионалов и, в конечном итоге, к тому, что психиатры увольнялись из центров психического здоровья. Оглядываясь в недавнее прошлое, мы видим, что противопоставление лечения в госпитале и лечения в местном центре определялось идеологией и с технической точки зрения было абсурдно. Клинический опыт и данные исследований показывают, что широкий спектр психиатрических модальностей лечения, включая доступность кратковременной или длительной терапии в условиях госпиталя и все различные возможности амбулаторного лечения, есть оптимальная модель для помощи психиатрическим пациентам.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ГОСПИТАЛЯ

Быть может, самая важная тенденция последних лет выразилась в понимании того, что для каждого типа пациентов надо создавать свою особую службу; это отличается от традиционного отношения к пациентам как к одной гомогенной группе.

Внутри самого психиатрического госпиталя нужны различные службы для разных пациентов. Например, большой государственный психиатрический госпиталь в идеале должен оказывать как быструю, так и долговременную помощь пациентам. В службе долговременной помощи должны быть отделения для интенсивной терапии патологии характера и для терапии хронических психотиков с тяжелыми нарушениями. Третий тип отделений должен опекать тяжелых пациентов с органической патологией (в каждом отделении – свой штат и свои программы). Маленькие психиатрические госпитали поневоле должны специализироваться и принимать пациентов определенного типа, кроме тех случаев, когда в них большое количество персонала приходится на одного пациента; тогда можно осуществлять разнообразные терапевтические подходы, но в таком случае и цена лечения, соответственно, будет очень высокой.

В службе кратковременной терапии для острых случаев среднее пребывание одного пациента может колебаться в диапазоне от 30 до 90 дней. Такие службы идеально приспособлены для лечения острых психозов, в них должен быть представлен весь спектр возможностей психиатрической диагностики и терапии, включая разумное использование всего арсенала психофармакологии, психосоциальную реабилитацию и организацию начального этапа помощи после выписки. В кратковременной службе также могут существовать подразделения для терапии алкоголизма и наркомании, аффективных психозов, шизофрении и преходящих реактивных психозов на фоне органического поражения головного мозга или на фоне временной регрессии при пограничных состояниях. Специализированная служба помощи детям и подросткам – еще одна особая область госпитальной терапии. В некоторых случаях короткая госпитализация может быть показана при кризисах, хотя чаще вмешательство при кризисе проводится в дневном госпитале или амбулаторно.

Длительная госпитализация показана пациентам с хронической и не поддающейся терапии регрессией, которые могут функционировать лишь в четко структурированной среде госпиталя, а также пациентам, у которых бывают частые и длительные психотические эпизоды, когда показаны как психотерапия, так и психофармакологическая терапия. Длительная госпитализация явно показана пациентам с тяжелой патологией характера или с пограничными состояниями, у которых при этом существует выраженное стремление к саморазрушению или которые настолько плохо функционируют, что нуждаются в защите госпиталя, чтобы участвовать в программе терапии.

В этой группе преобладают пациенты с пограничной личностной организацией и плохим контролем над импульсом, с тяжелыми формами отыгрывания вовне, с негативной терапевтической реакцией, с низкой мотивацией к терапии и с антисоциальными тенденциями. Программа помощи этим пациентам должна отличаться от программы для пациентов с шизофренией, которые не поддаются психофармакологическому лечению, но которым показана интенсивная психотерапия. Таким пациентам также нужна длительная госпитализация, но структура терапии в госпитале должна быть иной. Модель терапевтического сообщества особенно подходит для длительной терапии патологии характера и пограничных состояний, в то время как ее модификации могут применяться при длительной терапии шизофрении в условиях госпиталя.

Длительная госпитализация, исполняющая преимущественно функции опеки, показана пациентам, у которых активная терапия явно оказалась неэффективной и которые не могут жить без четкой структуры, обеспечиваемой госпиталем. Одним словом, растет убеждение, что сравнительно маленькое, но значимое количество пациентов требует опеки и что жизнь в нормально работающем современном госпитале подходит им лучше, чем растительное существование на периферии местного общества.

Клинический опыт и данные исследований доказывают важность такой формы помощи, как дневной госпиталь. Она является достойной альтернативой программе кратковременного вмешательства при остром кризисе, а также показана во всех случаях, когда требуется длительная госпитализация, но достаточно более мягкой, чем в госпитале, структуры, обеспечиваемой дневным стационаром. Так, многим пограничным пациентам можно предложить лечение в дневном госпитале вместо длительной госпитализации. Но пограничным пациентам с сильными деструктивными и самодеструктивными тенденциями все виды лечения, кроме полной госпитализации, противопоказаны. Другие программы дневного госпиталя могут помочь пациентам совершить переход (что особенно важно после длительной госпитализации) от госпитального лечения к амбулаторной терапии и к жизни в своей социальной среде.