Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

При всех описанных мной типах злокачественного нарциссизма объектные отношения, стоящие за сознательными и предсознательными фантазиями об аналитике, должны быть исследованы полностью. Каким бы ни представлял себе пациент аналитика – садистическим, нечестным, равнодушным, властолюбивым, порочным или глупым, убийцей, психопатом, неумелым дураком – все это нужно сделать явным, чтобы можно было найти источник такого искажения.

Какие реальные или фантастические переживания раннего детства, какой род взаимодействия бессознательной фантазии и подлинных переживаний привели к появлению данной патологии – это второй вопрос, менее важный для работы со злокачественным нарциссизмом, чем надежда, что в процессе разрешения такого состояния в переносе мы найдем путь, ведущий к истокам этого расстройства в раннем развитии.

Часть V. ТЕРАПИЯ В УСЛОВИЯХ ГОСПИТАЛЯ

20. ПРОТИВОПОЛОЖНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ ГОСПИТАЛЯ

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

В течение первой половины XX века большие государственные госпитали, рассчитанные на сотни или тысячи пациентов, главным образом стремились оградить общество от психически больных. В госпиталях пациентам создавали поддерживающую среду, в контексте которой можно было применять медицинское лечение. Существовали и маленькие частные психиатрические госпитали, в которых помещалось до 300 пациентов. Именно в частных заведениях, благодаря высокому показателю соотношения между количеством сотрудников и количеством пациентов, начала развиваться новая философия терапии в условиях госпиталя, основанная на психоаналитической модели.

Эти новые течения были представлены тремя параллельными подходами: межличностным и культурологическим подходом Гарри Стака Салливана (и связанным с ним “психобиологическим” подходом Адольфа Мейера); подходом, основанном на Эго-психологии, который применяли Уильям Меннингер, Роберт Найт и Пол Федерн; и подходом британской школы, основанным на теории объектных отношений, который впервые применил Томас Мэйн в качестве подхода к “особым случаям” (в основном к пациентам с пограничной личностной организацией) в госпитале – позже сюда же постепенно был интегрирован социологический подход Альфреда Стэнтона и Мориса Шварца (Kernberg, 1976, 1980).

ПОДХОД САЛЛИВАНА

Работа Салливана в госпитале Таусона с 1923 по 1930 гг. и затем в санатории в Роквиле отражена в нескольких теоретических и практических публикациях самого Салливана (Sullivan, 1953a, 1953b, 1954, 1956, 1962) и его учеников, в частности Фриды Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950), Гарольда Сирлза (Searles, 1965) и Отто Вилла (Will, 1967). Концепции Адольфа Мейера (Meyer, 1957) относительно стационарного лечения, разрабатывавшиеся им независимо от вышеперечисленных авторов в Госпитале Джона Хопкинса, а также работы Льюиса Хилла (Lewis Hill, 1955) подкрепили точку зрения Салливана.

Салливан подчеркивал, что психологическое исследование приложимо только к межличностным ситуациям, являющимся реальным или фантазийным интрапсихическим опытом. Он считал, что интенсивные телесные нужды обычно смешаны с потребностью в другом человеке, и предполагал, что диссоциация между стремлением человека удовлетворить основные телесные нужды, с одной стороны, и стремлением обрести чувство безопасности, основанное на его ценности в глазах окружающих (что определяет самоуважение) – с другой, есть основная причина психопатологии. На определенном уровне нарушений диссоциация удовлетворения нужд и удовлетворения потребности в безопасности приводит под действием тревоги к диссоциации хорошего Я от плохого Я и к последующему перерождению нормальной нежности в параноидную подозрительность и ненависть, направленную на себя.

Главная задача терапии в госпитале – преодолеть эту диссоциацию с помощью интенсивного психотерапевтического межличностного взаимодействия с терапевтом, который концентрирует свое внимание на диссоциированных нуждах и помогает разрешить искажения переноса (“паратаксические” искажения). Разрешение сильной тревоги, связанной с конфликтом диссоциации, ведет к росту в контексте межличностных отношений, которые пациент устанавливает с терапевтом.

Социальная структура госпиталя способствует сбору информации обо всех видах взаимодействия пациента с окружающими. Пациенту позволяют выражать свои патологические регрессивные нужды, не отвергая его за это и не покидая. Сотрудники госпиталя общаются с пациентом прежде всего как люди, а не на основе каких-либо своих функций или умений. Вся информация о взаимодействии пациента с госпитальным окружением передается терапевту, чтобы тот мог ее интегрировать и использовать в своей психотерапевтической работе.

Психотерапевт с его интерпретациями является основным терапевтическим инструментом. Негативный перенос пациента интерпретируется с точки зрения паратаксического искажения, которое в нем выражается. Позитивный перенос используется большей частью для роста пациента, который может вернуться к нормальному развитию в сфере межличностного удовлетворения в терапевтической ситуации и в поддерживающих рост взаимоотношениях с другими сотрудниками госпиталя. Согласно представлениям Сирлза (1965), когда терапевт устанавливает “симбиотические” взаимоотношения с шизофреником и постепенно обозначает границы Эго пациента и реальность ситуации, это позволяет пациенту отделить свое Я от терапевта и установить границы Эго.

Таким образом, подход Салливана основан на динамике взаимодействия, происходящего в данный момент в госпитале, на живом участии всего персонала в сборе информации и на интерпретации всех видов взаимодействия терапевтом. Программа госпитальной среды помогает психотерапии, но это не столь существенно, как взаимодействие пациента с терапевтом и предоставление пациенту моделей для идентификации.

ПОДХОД ЭГО-ПСИХОЛОГИИ

С 1927 по 1931 год Эрнст Симмель (Ernst Simmel, 1929) в Тэгельском санатории около Берлина разрабатывал новые методы госпитальной терапии, основываясь на психоаналитических принципах. После того как нацисты закрыли санаторий, идеи Симмеля вдохновили Вильяма Меннингера (William Menninger, 1936, 1943) и позднее Роберта Найта (Knight, 1953a, 1953b).

Ориентированные на Эго-психологию, позже обогащенную теориями Пола Федерна (Federn, 1952), Хайнца Хартмана (Hartmann, 1964) и Дэвида Рапапорта (Rapaport, 1967), последователи Симмеля сосредоточили свое внимание на госпитальной терапии не шизофреников (главный предмет интереса Салливана), но пациентов с тяжелыми неврозами и патологией характера. Изучая эту группу пациентов в Госпитале имени Меннингера в Топеке и затем в Остин Риге в Стокбридже, Найт пришел к радикально новому пониманию пограничных состояний.

Согласно концепциям Эго-психологии, на которых основан данный подход, госпиталь является защищающей средой, позволяющей диагностировать перенос пациента, в то же время защищая его от последствий разрушительного для других или себя отыгрывания вовне. Перенос может развиваться у пациента не только по отношению к терапевту, но и к другим сотрудникам госпиталя или ко всему заведению в целом, так что можно всесторонне исследовать поведение пациента. Терапия в условиях госпиталя включает в себя психоаналитическую психотерапию или психоанализ, а также создание рамок для некоторых форм неадекватного поведения, анализ такого поведения и разъяснение причин, по которым необходимо эти рамки создавать.

Кроме того, госпиталь должен создавать условия для социально приемлемого удовлетворения инстинктов. Программы терапевтических занятий должны способствовать сублимированному выражению агрессии. Работа, отдых, обучение, творчество (четыре главные сферы терапевтических занятий в госпитале) дают возможность найти адаптивный компромисс импульса и защиты, а потому усиливают Эго. Распорядок дня в госпитале дает опыт роста и обучения, повышая самоуважение пациента вследствие его эффективного функционирования в госпитале, снижая страх перед бессознательными импульсами с помощью внешнего контроля и предлагая новые модели для идентификации.

Концепция терапевтической госпитальной среды предполагает активное вовлечение пациента в занятия во время его пребывания в госпитале. Такой подход соответствует концепции поддерживающей психотерапии для пограничных пациентов, систематически разработанной Найтом (1953b). Его терапевтическая стратегия делает основной упор на более адаптивном выражении импульса и защиты, что достигается с помощью избирательной интерпретации некоторых тем, тогда как другие темы остаются непроработанными, а также с помощью прямой поддержки адаптационной и сублимационной функций Эго во время сеанса.

Федерн (1952), работая с психотиками, главное внимание уделял потере границ Эго, которую, по его представлениям, пациент ощущал как потерю некоего органа чувств (помогающего Эго отличать реальность от фантазии). Это нарушение происходит, по мнению Федерна, вследствие того, что границы Эго лишаются либидинального катексиса. При психотерапии шизофреника, считает он, важно поддерживать восстановление катексиса границ Эго с помощью обозначения различий между Я пациента и другими, стимулируя интерес и либидо пациента в отношениях позитивного переноса с терапевтом, избегая развития негативного переноса, создавая вокруг пациента четкую структуру, способствующую его дифференциации от среды. Сама структура госпиталя соответствует данному психотерапевтическому подходу. Госпиталь четко определяет пространство, время, роли, занятия, что способствует восстановлению границ Эго с помощью всех занятий и контактов пациента с другими людьми в течение дня.