Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Когда пациент угрожал мне, что запустит в меня тяжелой пепельницей, я спросил его, может ли он меня убедить, что способен контролировать такие импульсы; я добавил, что иначе не смогу продолжить этот сеанс. Другой пациент вставал с кушетки и, садясь в кресло на противоположном конце кабинета, начинал со злобным выражением читать книгу про психоаналитическую технику, в которой предлагались рекомендации полностью, по его мнению, противоположные моим. В данном случае не было угрозы физического насилия и я не чувствовал, что с моей стороны требуется какое-то действие, защищающее границы аналитической ситуации. Третий пациент выбежал из моего кабинета и закричал через весь коридор, где ходили сотрудники и пациенты, что меня немедленно следует лишить медицинской лицензии. В этом случае я прямо сказал пациенту, что могу продолжать терапию лишь при том условии, что он не будет нарушать приватности нашего взаимодействия.

Открыто обсуждая с пациентами их поведение до того, как они начнут буйствовать, аналитик предупреждает внезапное прерывание терапии – причем происходящее не только по инициативе пациента, но и по инициативе самого аналитика. Я знаю несколько случаев терапии злокачественного нарциссизма, при которых аналитик, стремясь сохранить видимость аналитических взаимоотношений, избегал интерпретации агрессивного поведения пациента и вскоре после этого внезапно принимал решение закончить терапию.

Пациент может попытаться разрушить то, что получил от аналитика, и угрожать ему разными неявными способами. Он может пользоваться языком, который вроде бы говорит об инсайте, выражает фантазии или любопытство по отношению к аналитику. “Мне вас так не хватало после прошлой встречи” или “Мне понравились ваши слова” и подобные высказывания или просьба пояснить интерпретацию приносят временное облегчение на фоне почти непереносимого напряжения терапевтической ситуации. Лишь ретроспективно можно понять, что эти высказывания не несли никакого смысла. Аналитик долгое время учится распознавать такое ложное использование слов по тону голоса или по их месту в сеансе. Другие пациенты “пудрят мозги” аналитику, используя его теории человеческого поведения и успешно тратя много времени на эти теории, одновременно отыгрывая вовне основные аспекты переноса в каких-то других сферах. Пациенты, хронически лгущие аналитику, вносят в аналитическую ситуацию неестественность, которую аналитик сначала объясняет недостатком эмпатии по отношению к пациенту. Аналитик может начать поиск более глубоких причин для недостатка эмпатии в своем контрпереносе и лишь через месяцы, когда нормальное общение восстановлено, приходит к пониманию, что верно ощущал “ложное” качество переноса – то, что Бион (Bion, 1970) называл “паразитарными” трансферентными взаимоотношениями.

Мистер Y. Видный политик с нарциссической личностью и диссоциированным типом гомосексуализма (гомосексуальные эпизоды были совершенно Эго-синтонными в момент их развития, но потом он смотрел на них как на нечто абсолютно чужеродное). Он скрывал природу своих гомосексуальных похождений, лишь косвенно намекая, что ищет мужчин в общественных уборных города, где, поскольку он человек известный для публики, его могут узнать и потом шантажировать. Несколько смутных упоминаний о случаях, когда, как он полагал, его узнали, заставили меня задуматься о том, что он действительно подвергает себя опасности. Мои настойчивые попытки это выяснить привели к тому, что мистер Y. стал злобно обвинять меня в пуританстве и в предрассудках относительно гомосексуализма. Но кроме этого, он считал меня тупицей по той причине, что я так долго не мог понять, какая серьезная опасность таилась в его поведении, которое для него было захватывающим риском. Также выяснилось, что он, рассказав мне о своем рискованном поведении, полагал, что теперь я должен о нем заботиться и что ему не надо чувствовать вины по этому поводу. В результате я был либо садистическим противником, который давит на человека и пытается разрушить единственное удовольствие в его жизни, равнодушным, отстраненным и абсолютно эгоцентричным терапевтом, либо наивным дураком.

Интересно заметить, что мистер Y. подробно описывал сложные треугольные истории, такие, например, как поиск мужчин, которые бы позволили ему переспать со своими женами в обмен на то, что он готов был подчиниться им в гомосексуальном смысле. Эдипов смысл этих историй доказывали обильные ассоциации к ним, связывающие такие переживания с детством. Таким образом, непосредственная ситуация, требующая срочного исследования отыгрывания вовне, его гомосексуальное поведение отошли на задний план, пока я не очнулся и не увидел, что это действительно опасность, угрожающая в данный момент всей его жизни. Таким образом, тяжелые проявления самодеструктивного поведения и нечестность в общении совместно оказались основным сопротивлением переноса, которое необходимо было проработать, прежде чем заниматься всем остальным материалом. Последовательный анализ этих поступков и того, как он играет в русскую рулетку, одновременно экстернализируя свои конфликты в отношениях со мной, в конечном итоге превратил это повторяющееся отыгрывание вовне в интрапсихический конфликт.

Постоянные конфронтации терапевта по отношению к повторяющейся лжи могут восприниматься как садистическое нападение. Фактически, пациенты с тяжелой патологией Супер-Эго, не переносящие садистических предшественников Супер-Эго и проецирующие их на других – в типичном случае на аналитика, – воспринимают любое высказывание относительно их проблем в сфере этического поведения, проблем, касающихся заботы, ответственности или вины, как садистическое нападение. Бывает, что и аналитик в контрпереносе воспринимает себя садистическим преследователем.

Аналитик должен быть прям в вопросах морали, даже тогда, когда пациент воспринимает это как осуждение. Иногда пациент использует в своих целях потребность аналитика убедить себя и пациента в том, что, несмотря на поведение последнего, аналитик принимает его и чувствует к нему эмпатию. Пациент воспринимает понимание и терпимость аналитика как тайное согласие на его антисоциальное поведение. Таким образом, аналитик невольно способствует искажению переноса, и тогда, хотя это и может снизить остроту параноидной регрессии, появляется более злокачественная проблема: функции Супер-Эго пациента нарушаются в еще большей мере.

Неизбежно приходится сначала трансформировать нечестность в переносе в острый параноидный перенос, в результате чего примитивные конфликты с садистическими предшественниками Супер-Эго проявляются в ситуации переноса, и потом их можно проработать. Тут существуют две опасные ситуации: “невинно”, в духе игры или соблазна, аналитик не обращает внимания на нечестность в терапевтических взаимоотношениях, что способствует еще более полному разрушению потенциального Супер-Эго пациента; или же параноидная регрессия развивается, но не происходит ее полной проработки, и перенос жестко фиксируется на этой параноидной регрессии.

Когда пациент способен понять, что его параноидные искажения образа психоаналитика имеют фантастическую природу и что, следовательно, его гневные нападения на аналитика лишены реальных оснований, тогда периоды сильной вины и депрессивных реакций, возможно, свидетельствуют о том, что он способен выносить интернализованные функции Супер-Эго, – другими словами, что произошла повторная интернализация агрессивных предшественников Супер-Эго и их агрессия обращена на себя.

Аналитик привносит в терапию этих тяжело больных пациентов способность устанавливать глубокие объектные отношения. Его полная честность и устойчивость создают фон потенциально возможных здоровых объектных отношений, которые на протяжении большей части терапии недостижимы для пациента, но при благоприятном исходе становятся эмоционально доступными в период завершения. Неспособность к нормальным зависимым объектным отношениям, которые доступны любому обычному пациенту психоаналитика, является основным препятствием в терапии пациентов с тяжелой нарциссической психопатологией, и аналитик должен про это постоянно помнить, чтобы прояснять природу данной проблемы и разрешать ее аналитическими средствами. С этой точки зрения пациент со злокачественным нарциссизмом, которому показана терапия, является крайним выражением сил, направленных на разрушение основополагающих объектных отношений, и способность аналитика противостоять им является еще одним условием, позволяющим принять решение о том, что в данном случае терапия показана пациенту.

При всех описанных мной типах злокачественного нарциссизма объектные отношения, стоящие за сознательными и предсознательными фантазиями об аналитике, должны быть исследованы полностью. Каким бы ни представлял себе пациент аналитика – садистическим, нечестным, равнодушным, властолюбивым, порочным или глупым, убийцей, психопатом, неумелым дураком – все это нужно сделать явным, чтобы можно было найти источник такого искажения.