Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

С практической точки зрения можно сказать, что самая первая задача при работе со злокачественной регрессией в переносе – поставить рамки разрушительным для других или себя действиям пациента. Важно, чтобы аналитик мог работать, не боясь физического насилия. Как и при терапии психотиков, аналитик прежде всего должен знать, что может рассчитывать на безопасность для пациента и себя; это лучше, чем всемогущественно воображать, что справишься с любой ситуацией. Тенденции пациента причинять себе физический вред должны в достаточной мере быть под контролем, чтобы аналитик был свободен в своих интерпретациях. То же самое относится и к пациентам, чье агрессивное поведение угрожает жизни или здоровью других людей.

Пациент, который, к примеру, контролирует окружающих с помощью постоянных угроз физического насилия, держа их “под прицелом”, должен отказаться от своего поведения, прежде чем можно будет исследовать смысл этого поведения и прорабатывать его. Это не означает, что аналитик должен начать с приказаний пациенту, но он должен обсудить с пациентом причины, по которым такое поведение надо контролировать. Терапевт должен ясно обозначить, что это поведение должно быть под жестким контролем, и только при этом условии можно продолжать терапию. Анализ такого явного отклонения от позиции технической нейтральности может и должен произойти позже. Когда пациент страдает, например анорексией, необходимо предложить сначала набрать оптимальный вес, а уже потом исследовать стоящие за таким состоянием конфликты.

На втором месте по важности стоит анализ постоянной лживости. До тех пор, пока вербальное общение используется для того, чтобы разрушать честные взаимоотношения пациента и терапевта, все остальное можно отложить. Надо применить по отношению ко лжи прояснение и конфронтацию и разрешить ее, по возможности, аналитическими средствами. Ложь можно разрешить и с помощью внешнего социального контроля, сопровождающегося постоянной конфронтацией (что обычно свидетельствует о необходимости применять поддерживающую терапию). Постоянный анализ нечестности как основной темы переноса часто приводит к постепенному разрешению этой проблемы в контексте реактивизации стоящих за ней параноидных, примитивно мазохистических или искаженных объектных отношений.

На третьем месте стоит анализ неспособности пациента быть зависимым от аналитика. Это наиболее типичное сопротивление переноса у нарциссической личности, о чем я уже писал выше (гл. 12 и 17).

Самой яркой особенностью активизации грандиозного Я, наполненного агрессией, является стремление психологически разрушить аналитика: разрушить его интерпретации и его креативность, ценности, принадлежащие ему как автономному хорошему объекту, его имущество. Бессознательным мотивом такого упорного стремления к разрушению является зависть к аналитику как питающему объекту, – что типично для нарциссической личности вообще, – и, кроме того, зависть в связи с тем, что аналитик не является жертвой той же психопатологии, что и пациент. Ощущение, что аналитик может наслаждаться своей собственной жизнью, невыносимо для пациента, запертого в тюрьме садистического грандиозного Я.

Кроме отыгрывания вовне своей бессознательной и сознательной зависти, эти пациенты, воплощая в переносе свое грандиозное и садистическое Я, бессознательно могут проецировать на аналитика остатки своего хорошего, инфантильного, потенциально зависимого Я, как бы сдавая их “на хранение”. Это в переносе воспроизводит “заключение в тюрьму” здоровой части инфантильного Я и нападение на него со стороны патологической грандиозной садистической части. Подобным образом пациент бессознательно может отдать “на хранение” остатки хороших объект-репрезентаций, проецируя их на аналитика.

Один пациент описывал мне свою новую девушку. В отличие от нескольких женщин, о которых он говорил раньше, образ этой девушки вырисовывался реалистичнее, мне проще было представить себе ее внешность. Кроме того, из его рассказов можно было заключить, что она девушка положительная и милая. Когда я сказал о том, как изменились его описания женщин, пациент немедленно иронически перечеркнул мое замечание, торжественно добавив, что уже теряет к ней интерес. В течение нескольких недель я испытывал грусть, относящуюся к окончанию взаимоотношений с этой девушкой. Я заговорил с пациентом о том, что он, быть может, хотел вызвать во мне грусть по поводу отношений, на которые сам не решился. Сначала он ответил на мою интерпретацию презрительной улыбкой, а затем перешел к сердитому обвинению в том, что я нечестным и хитрым способом пытался вызвать в нем чувство вины. Но несколько Недель спустя пациент смог признать, что сам чувствует сожаление и вину за то, что так обошелся с девушкой, которую теперь начал ценить.

Чаще всего пациент стремится разрушить интерпретации аналитика, его чувство безопасности и его терапевтическую креативность путем беспрерывного обесценивания аналитического процесса, посредством постоянных жалоб, что терапия не помогает, что аналитик не говорит ничего нового и так далее. Одновременно пациент быстро и безапелляционно обесценивает всякую следующую за этим интерпретацию. Пациент может внезапно перечеркнуть тщательную работу интерпретации, длившуюся несколько сеансов. Наиболее характерной и яркой чертой при этом является следующее: пациент, найдя какую-то ошибку аналитика, перечеркивающую его работу, выглядит счастливым победителем. Фактически, именно это чувство торжества при разрушении интерпретации аналитика, резко контрастирующее с постоянными жалобами на то, что аналитик не производит новых действий, дает нам ключ к пониманию бессознательной функции чувства пациента, что ему не помогают.

Когда аналитик пытается интерпретировать обесценивающее отношение пациента к предыдущей интерпретации, пациент часто начинает сердиться, что ему “промывают мозги”, подвергая садистическому всемогущему контролю. Следующий пример является иллюстрацией такого взаимодействия.

Мистер X. Нарциссический мужчина с параноидной регрессией в переносе однажды заявил мне, что я поставил ему в счет сеанс, который мы отменили по обоюдному согласию. Он говорил об этом с такой естественной уверенностью, что я, хотя не нашел письменного подтверждения этому и не мог ничего такого вспомнить, решил, что ошибся, и не стал брать за этот сеанс денег. Затем эта же ситуация повторилась несколько месяцев спустя, и я был уверен, что не мог так ошибиться дважды. Я спросил пациента, не ошибся ли он. Он ответил вспышкой гнева, страстно обвинив меня во лжи. Мои попытки выяснить вместе с ним природу этих фантазий лишь увеличивали в нем ярость, ощущение, что я обвиняю его во лжи, и непоколебимое убеждение, что я по своей жестокости и бессердечности сознательно лгу, чтобы защитить свою непогрешимость. Когда я попытался найти связи между его восприятием меня и подобным восприятием своей матери, которую он описывал как манипулирующую, убежденную в своей правоте и нечестную женщину, пациент с негодованием протестовал против моей попытки обелить его мать и самого себя.

Эта ситуация постепенно исчезла из переноса, хотя и не была разрешена. Через несколько недель мистер X. стал относиться ко мне как благородная жертва, готовая простить и забыть. Он разрешил резкое противоречие между верой в меня как в аналитика и убеждением, что я ему лгал, объяснив мою “ошибку” бессознательным процессом, отражающим негативные чувства к нему, которые я не осознаю, и моими гордостью и упрямством, которые он согласен терпеть, поскольку я призван спасти его как аналитик.

Через несколько месяцев вследствие серьезной болезни одного из членов семьи моему пациенту необходимо было покинуть город, и я изменил количество его сеансов, чтобы он смог продолжать терапию. В этот момент я самым пристальным образом следил за всякой возможностью непонимания в вопросах расписания и тогда осознал, насколько чувствую себя под его контролем, когда размышляю о наших встречах и особенно об оплате. Разумеется, повторилась прежняя ситуация, и мистер X. опять обвинил меня в том, что я беру с него лишние деньги.

Я стал прямо утверждать, что это его ошибка и что за ней скрывается какая-то важная тема его внутренней жизни, имеющая отношение ко мне. Мистер X. с изумлением сказал, что я, уже солгав ему дважды (что он утверждал с полной уверенностью), осмеливаюсь не только снова повторять свое мошенничество, но вдобавок еще и обвиняю его в своем собственном поведении. Мне стало ясно, что прошлые вспышки гнева пациента в переносе не только возвратились, но еще и усилились, и это свидетельствует о накоплении неразрешенных эпизодов такого рода. Его параноидная регрессия явно уже достигла степени бреда.

Я сказал мистеру X., что верю в его искренность и не сомневаюсь, что он действительно верит в свою правоту. Но как бы это ни было больно, я совершенно убежден, что не лгал ему – я с такими предосторожностями относился к его счету, что теперь абсолютно уверен в своей аккуратности. Я добавил, что ему стоит подумать, убежден ли я в своих словах, – хотя, с его точки зрения, они неверны, – или же лгу. Если он считает, что я лгу, значит, мне нельзя доверять как аналитику, потому что от аналитика можно ожидать по меньшей мере полной честности со своими пациентами.