Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Концепция терапевтической госпитальной среды предполагает активное вовлечение пациента в занятия во время его пребывания в госпитале. Такой подход соответствует концепции поддерживающей психотерапии для пограничных пациентов, систематически разработанной Найтом (1953b). Его терапевтическая стратегия делает основной упор на более адаптивном выражении импульса и защиты, что достигается с помощью избирательной интерпретации некоторых тем, тогда как другие темы остаются непроработанными, а также с помощью прямой поддержки адаптационной и сублимационной функций Эго во время сеанса.

Федерн (1952), работая с психотиками, главное внимание уделял потере границ Эго, которую, по его представлениям, пациент ощущал как потерю некоего органа чувств (помогающего Эго отличать реальность от фантазии). Это нарушение происходит, по мнению Федерна, вследствие того, что границы Эго лишаются либидинального катексиса. При психотерапии шизофреника, считает он, важно поддерживать восстановление катексиса границ Эго с помощью обозначения различий между Я пациента и другими, стимулируя интерес и либидо пациента в отношениях позитивного переноса с терапевтом, избегая развития негативного переноса, создавая вокруг пациента четкую структуру, способствующую его дифференциации от среды. Сама структура госпиталя соответствует данному психотерапевтическому подходу. Госпиталь четко определяет пространство, время, роли, занятия, что способствует восстановлению границ Эго с помощью всех занятий и контактов пациента с другими людьми в течение дня.

Концепция Хартмана (1964) относительно свободных от конфликта сфер Эго также повлияла на основанный на Эго-психологии подход к госпитальному лечению. Терапия средой госпиталя позволяет включить ресурсы Эго пациента, опираясь на его сильные стороны и избегая регрессивных переживаний, способствующих выражению примитивной ненейтрализованной агрессии, что ведет к еще более полному уничтожению границ Эго. Итак, подход Эго-психологии подчеркивает значение структурированной среды, усиливающей Эго пациента как во взаимодействии со средой, так и в психотерапии, избегая при этом исследования негативного переноса у пациентов со слабым Эго, особенно у психотиков (поскольку именно в этом случае большая часть терапии происходит в среде госпиталя).

ПОДХОДЫ, ОСНОВАННЫЕ НА ЭГО-ПСИХОЛОГИИ И ТЕОРИИ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ

Подход, основанный на Эго-психологии и теории объектных отношений, имеет много источников, британских и американских. К нему я отношу и свои собственные идеи о терапии в условиях госпиталя.

Томас Мэйн (Main, 1957) описал реакцию группы медсестер, которые занимались пограничными пациентами (и некоторыми психотиками), попавшими в категорию “особых случаев”, в Кэстльском Госпитале около Лондона. Мэйн обнаружил, что эти пациенты вызывали у сестер групповой феномен, подобный описанному в 1952 году Вилфредом Бионом феномену “группы, разделяющей основное предположение” (“basic assumption group”).

Позже Бион (Bion, 1961) развил свою теорию регрессивных феноменов, появляющихся в малых группах тогда, когда не образуется структура, направленная на выполнение задачи (работающая группа). Бион пишет, что в таких группах появляется определенный тип основных эмоциональных реакций (создается “группа, разделяющая основное предположение”), причем эти реакции могли существовать всегда, но особенно сильно они активизируются в момент неудачи в выполнении групповой цели. Его описание трех типов таких основных предположений: “нападение-бегство”, “зависимость” и “образование пар” – широко известно, так что я не буду излагать его подробно. Для нас важен вывод Мэйна о том, что пациенты, находящиеся в регрессии (в частности, пограничные), могут при определенных условиях воспроизводить свои интрапсихические объектные отношения в межличностных взаимоотношениях персонала, таким образом, превращая социальное поле госпиталя в арену, на которой разыгрываются внутренние конфликты пациента. Активизация мощных проекций, всемогущего контроля, отрицания, примитивной идеализации и прежде всего расщепления среди группы медсестер отражает как интрапсихические механизмы пациента, так и формы поведения, посредством которых взаимоотношения между сотрудниками искажаются под влиянием внутреннего мира пациента.

В 1954 году Альфред Стэнтон и Моррис Шварц в классическом труде, основанном на исследованиях взаимодействия в госпитале, высказали предположение, что социальная и административная структура психиатрического госпиталя в огромной мере влияет на функционирование каждого отдельного пациента и что социальная патология поддерживает патологию индивидуальную. Стэнтон и Шварц изучили влияние нравственного упадка и скрытых разногласий персонала на патологическое возбуждение пациентов и, в частности, на синдром “особого случая”. Они показали, как “расщепление” и скрытый конфликт в межличностном и социальном мире госпиталя могут усилить интрапсихический конфликт и ухудшить состояние пограничных пациентов и некоторых психотиков.

Таким образом, Стэнтон, Шварц и Мэйн дополняют друг друга в своих формулировках, проливающих свет на взаимоотношения между социальными конфликтами внутри госпиталя и интрапсихическими конфликтами пациентов с тяжелой регрессией. Выводы о том, что интрапсихические конфликты пациента и существующие в социальной системе госпиталя разделения и напряжения взаимно поддерживают друг друга, перекидывают мост от понимания госпиталя как социальной системы к пониманию активизации патологии интернализованных объектных отношений пациентов в этой социальной системе.

Эти открытия и рожденные ими теории подвигли меня на изучение концепций теории объектных отношений британской школы, особенно мое внимание привлекали работы Фэйрбейрна (Fairbairn, 1954) и Мелани Кляйн (Klein, 1940, 1945, 1946), в которых описывались примитивные механизмы защиты, примитивные объектные отношения, примитивная агрессия и примитивные формы переноса, отражающие все эти факторы.

Идеи, выраженные Мэйном в его выдающейся статье 1957 года, идеи Биона (1952, 1961), Стэнтона и Шварца (1954) вошли в состав философии терапии в госпитале и были применены на практике в Госпитале Меннингера в начале семидесятых (Kernberg, 1976). Эти концепции также повлияли в Америке на Институт Раиса при Вашингтонской школе психиатрии, соответствующий британскому тэвистокскому Институту человеческих отношений. Сотрудники Института Раиса использовали концепции групповой психологии (Rice, 1965) на конференциях профессионалов, работающих в сфере психического здоровья, по всей Америке в конце шестидесятых. Диагностика примитивных механизмов защиты, в частности расщепления как у пациента, так и в социальной группе, находящейся под влиянием патологического взаимодействия с пациентом, привела к тому, что в психотерапии госпитализированных пограничных пациентов и психотиков стали уделять больше внимания интерпретации примитивных форм переноса; кроме того, появились представления о примитивной агрессии как об основном источнике интрапсихических конфликтов.

Интерпретация переноса, практиковавшаяся у сторонников этого течения, отличалась как от подхода Федерна (рекомендовавшего строить позитивный перенос и избегать негативного), так и от подхода последователей Салливана (которые обращали основное внимание на потенциал роста, а не на анализ интрапсихических и генетических тем переноса). В то же время из идей Стэнтона и Шварца о среде госпиталя и из исследований Мэйна, касавшихся интрапсихических функций пациента, следовал вывод, что можно использовать среду госпиталя для терапии, а не только как средство для усиления Эго. Окружение госпиталя может служить ареной для выражения в контексте групповых процессов интрапсихических конфликтов пациента, после чего персонал диагностирует их на своем социальном поле и возвращает назад в индивидуальную психотерапевтическую работу с пациентом.

В результате этого подхода, основанного на Эго-психологии и теории объектных отношений, возникла волна нового интереса к психоаналитической психотерапии – особенно при работе с пациентами с тяжелой патологией характера и пограничной личностной организацией. Началось психоаналитическое исследование групповых процессов, и терапия в госпитале была реорганизована таким образом, чтобы можно было сочетать индивидуальные и групповые методы. В отличие от поддерживающей психотерапии пограничных состояний и соответствующей ей поддерживающей функции госпиталя, сторонником которых являлся Найт, этот новый подход придавал особое значение интерпретации – как интерпретации переноса пациента в индивидуальной психотерапии, так и интерпретации регрессивных групповых процессов в госпитале.

СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ