Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Смешение производных сексуального и агрессивного влечений у таких пациентов подобно тому, что можно видеть у всех пограничных пациентов. Сексуальные фантазии таких пациентов удивительно напоминают фантазии пациентов с сексуальными перверсиями. Происходит агрессивизация любого сексуального желания. Генитальное проникновение приобретает смысл разрушения гениталий или наполнения полостей тела экскрементами. Пенис как источник яда, заражающего тело, есть параллель дразнящей недоступной груди, которую можно заполучить лишь посредством ее разрушения в акте каннибализма. Недифференцированность сексуальных стремлений, в результате которой оральные, анальные и генитальные фантазии смешаны и выражают импульсы и угрозы всех уровней психосексуального развития, соответствует параллельному стиранию граней между сексуальными особенностями мужчины и женщины, так что появляется хаотичная смесь гомосексуальных и гетеросексуальных импульсов. Этим пациентам присущи, по словам Мельцера (Meltzer, 1973) “зональное смешение” и “перверсный перенос”. Сексуальный промискуитет может служить им защитой от глубоких взаимоотношений с сексуальным партнером, который пугает их угрозой взрыва неконтролируемого насилия. Этим пациентам также свойственна “анализация”, садистическая регрессия всяких объектных отношений с тенденцией отрицать различия между полами и поколениями (Chasseguet-Smirgel, 1978), в которой объектные отношения “перевариваются” до состояния однородных “фекалий”.

Исходя из таких представлений, можно рассматривать синдром злокачественного нарциссизма как компромиссное решение, являющееся альтернативой столь трагическому состоянию психики.

Параноидную регрессию можно рассматривать как попытку пациента идентифицироваться со своими садистическими предшественниками Супер-Эго, вместо того чтобы быть жертвой нападения, унижения, разрушения и эксплуатации со стороны этих предшественников, спроецированных на аналитика. Кроме того, отчаянная мольба, обращенная к аналитику, чтобы тот не становился жертвой этого садизма, чтобы он сохранял доброту и верность вопреки агрессии пациента, отражает поиск остатка хороших объектных отношений.

Когда пациент постоянно разрушает себя или думает о самоубийстве в бессознательной попытке добиться победы над аналитиком, это более злокачественный процесс. Пациент интернализировал параноидный конфликт (экстернализованный при параноидной регрессии) и посредством регрессивного отказа в фантазии достиг примитивной идентификации с агрессором, одновременно играя роль жертвы. Когда пациент причиняет себе вред или совершает отчаянную попытку самоубийства, он не только торжествует над своими нуждами, но также в идентификации с агрессором освобождается от страха и находит глубокое удовлетворение в близости и общности с агрессором, будучи жертвой. Такой примитивный тип мазохизма можно найти у Оруэлла в романе “1984” в любви истязаемого к “большому брату”, который в конечном итоге лишает его жизни. Акт саморазрушения пациента есть нападение на аналитика и на его способность противостоять такой мошной агрессии. Аналитик должен доказать, что способен ее пережить, лишь тогда пациент может поверить в то, что аналитик действительно любит и что на него можно положиться. В типичном случае при таком переносе, когда аналитик интерпретирует суицидальные желания как нападение на себя, тяга к самоубийству уменьшается и открывается направленная на аналитика сильная ярость.

В случае явной и постоянной нечестности в переносе происходит защитная дегуманизация всех объектных отношений, уничтожающая опасность, что любовь будет разрушена яростью или что ненависть вызовет ужасное наказание. Механизация всех объектных отношений, закрытость от глубокого эмоционального контакта и переход к чисто эротическому и агрессивному видам возбуждения устраняет опасности, которые несут в себе другие типы защиты. Власть садистических предшественников Супер-Эго нейтрализуется с помощью полного отказа от зависимости, от ожиданий и стремлений, от удовлетворения и фрустрации, фактически, от самой близости. Якобсон (1971) указывала на тягу к предательству, свойственную параноидным пациентам, которая отражает внезапное изменение полярности, переход от мазохистического подчинения ужасному врагу к агрессивному бунту. Такие перевороты можно найти в событиях жизни некоторых параноидных пациентов и они же повторяются в переносе.

Наконец, сознательная идентификация с уверенным в своей правоте садистическим агрессором есть отрицание любой своей потребности в зависимости и в объектных отношениях, отрицание всякой ответственности и заботы, касающихся себя или других, она выражает как разрушение всех объектных отношений, так и примитивный тип идентификации с агрессором. В крайних случаях при этом происходит превращение нарциссической личности в антисоциальную. Я мог наблюдать в своей работе (Kernberg, 1975), что хотя многим пациентам с нарциссической личностью свойственны антисоциальные черты (и это ухудшает прогноз), всем антисоциальным личностям свойственны характеристики нарциссической структуры личности плюс ярко выраженные нарушения функций Супер-Эго.

Я предполагаю, что развитие патологического грандиозного Я существенно мешает нормальному функционированию Супер-Эго, поскольку компоненты идеализированных предшественников Супер-Эго включаются в патологическое грандиозное Я. Такой ход развития препятствует нейтрализации садистических предшественников Супер-Эго (вследствие чего они начинают преобладать) и способствует их проецированию в виде параноидных черт характера, что является альтернативой формирования Супер-Эго с чрезмерным садизмом, направленным на себя. При благоприятных обстоятельствах часть оставшихся идеализированных предшественников Супер-Эго может нейтрализовать садистических предшественников Супер-Эго, что способствует интернализации поздних слоев интроецированного Супер-Эго. Последнее создает предпосылки для развития обыкновенной моральности и в какой-то степени сохраняет способность устанавливать нормальные объектные отношения, быть зависимым, заботиться, а также способность отвечать за свои поступки.

Когда в результате тяжелых ранних конфликтов агрессии у нарциссической личности образуются чрезмерно садистические предшественники Супер-Эго, остатки нейтрализованных функций Супер-Эго не действуют. Тогда нарушается моральность и с нею вместе способность заботиться, отвечать за свои поступки и переживать чувство вины. В то же время под сильным давлением садистических интернализованных объектных отношений смешение грандиозного Я с агрессией компенсирует потенциальную слабость и хрупкость всех идеализированных объектных отношений, и таким образом патологическое грандиозное Я становится сильным и садистическим, что приводит к разрушению всей интернализованной системы ценностей. Способность в какой-то мере вкладывать себя в объектные отношения, выражающаяся хотя бы в виде надежды на возможную любовь, обычно сопровождается отсутствием злокачественных нарушений Супер-Эго, проявляющихся в антисоциальных чертах. Тяжелое нарушение и разрушение примитивных объектных отношений параллельно нарушению остаточных функций Супер-Эго; фактически эти два состояния тесно связаны по своему происхождению.

Соответственно, в поиске некоторых пациентов, направленном на примитивное ощущение добра, счастья, полноты и благополучия с помощью алкоголя, наркотиков или фрагментированных форм сексуальности можно увидеть зародыш стремления к любви, в отличие от холодности, бесчеловечности, мстительности и разрушительности психопата. В то же самое время у некоторых пациентов патологическое грандиозное Я может создавать более адаптивную интрапсихическую структуру, чем тяжелые параноидные или примитивные мазохистические тенденции, от которых эта структура защищает. Существуют нарциссические личности, у которых патологическое грандиозное Я не стоит анализировать; им скорее нужна психотерапия поддерживающего типа, которая поможет улучшить их адаптацию к самим себе и к своей психосоциальной реальности.

ТЕХНИКА

Многие технические подходы, описываемые ниже, применимы как в психоанализе, так и при психоаналитической психотерапии; но есть и отдельные подходы, для применения которых требуется устанавливать параметры техники, при этом не всегда возможно оставаться в психоаналитической позиции.

Говоря обо всех описанных выше типах злокачественного нарциссизма в регрессии переноса, можно выделить основные признаки, позволяющие предположить, что разрешение такой регрессии в терапии возможно. Вот эти признаки: (1) у пациента остается способность быть зависимым по отношению к аналитику; (2) пациент способен переносить психотерапевтическую или психоаналитическую ситуацию в тот период, когда на первый план выходит сильный негативный перенос; (3) можно создать условия терапии, защищающие пациента от разрушительного для других или для него отыгрывания вовне, которое ставит под угрозу не только продолжение терапии, но и жизнь пациента (или даже психоаналитика).