Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Поскольку терапевтическое сообщество намерено открыто исследовать социальную систему пациентов и персонала, оно неизбежно пробуждает напряжение и скрытые конфликты в системе и таким образом влияет на политический процесс принятия решений в организации. Попытка подойти к конфликтам в социальной системе с позиции наблюдателя, который, оставаясь нейтральным, лишь проясняет и интерпретирует, – иллюзорна. Об этом свидетельствует следующий типичный сценарий. Группа энтузиастов создает терапевтическое сообщество в каком-то секторе госпиталя. Образуется “идеальное общество”, дающие удовлетворение, вдохновение, надежду и персоналу, и пациентам. А затем наступает горькое разочарование из-за “непонимания” и открытого отвержения этого идеального общества со стороны госпиталя, в котором оно было создано. В конечном итоге приходится отказываться от поставленных задач, терапевтическое сообщество разваливается, его лидеры уходят либо в другую социальную систему – начинать все заново, – либо в частную практику, имеющую отношение к психическому здоровью.

Терапевтическое сообщество должно быть ограничено по количеству людей; персонала и пациентов вместе должно быть не более 80—100 человек. Это значит, что терапевтическое сообщество может существовать в очень маленьком психиатрическом госпитале либо в сравнительно маленьком отделении большого госпиталя. Не случайно наиболее успешные модели действовали в маленьких психиатрических госпиталях, где сложности взаимоотношений с большими административными структурами не столь очевидны.

Когда лидер терапевтического сообщества ясно осознает организационную структуру госпиталя, понимает, какими полномочиями он обладает и насколько стабильна его власть (а, следовательно, и власть всей терапевтической системы, за которую он отвечает), тогда легче определить и понять также и рамки власти, за которые не могут выходить все сообщество и отдельные его члены при возникновении конфликтов в терапевтической системе или конфликтов терапевтического сообщества с другими системами. Лидеру терапевтического сообщества необходима четкая административная структура, связывающая сообщество с окружающей социальной средой, лидер сообщества должен разбираться в этих взаимоотношениях.

Если на лидеров терапевтических сообществ и на персонал влияют не технические соображения, а идеологические убеждения в ценности демократической политической организации, сообщество превращается в политическую партию меньшинства в государстве с авторитарным управлением. Бессознательно или невольно они путают исследование социальной системы с политическим орудием, созданным для изменения этой системы. Тогда лечебные цели терапевтического сообщества смешиваются с политическим стремлением демократизировать свой госпиталь. В конечном итоге за это приходится расплачиваться – как персоналу, так и пациентам.

Родительская структура, поддерживающая систему терапевтического сообщества, должна постоянно искать новые правила и заключать новые союзы. Поэтому лидер должен быть способен выполнять политическую функцию, – не в смысле борьбы за демократию, а в смысле эффективного влияния на людей и группы, существующие в госпитале сообразно различным выполняемым ими задачам. В число основных умений, необходимых лидеру терапевтического сообщества, входит также глубокое понимание малых групп, больших групп и групп, ориентированных на достижение цели, понимание их функционирования и управление ими; знание индивидуальной психопатологии и ее потенциального влияния на нарушение процессов, происходящих в малой группе; а также основательное понимание психотерапевтических принципов. Вот почему адекватная подготовка таких лидеров достаточно сложна.

Для работы терапевтического сообщества требуется также четкое определение власти, роли и функции каждого сотрудника и каждой из формально организованных для выполнения функций групп. Власть, переданная терапевтическому сообществу, должна быть, в свою очередь, функционально распределена внутри него. В групповых процессах совместного принятия решения заключается одна опасность: они порождают неопределенность в вопросе о том, кто должен выполнять эти решения и какова система надзора и контроля над функциями сообщества и их оценки. Существует также опасность, что традиционные роли и экспертиза, “импортированные” в терапевтическое сообщество, будут использоваться в недостаточной мере или что кто-то будет получать власть по политическим соображениям, а не потому, что обладает необходимыми техническими умениями. “Уравнивающий” подход, при котором игнорируются индивидуальные способности, умения и обучение, может вести к неэффективности и к неумелому использованию доступных человеческих ресурсов. Паралич способностей, возникающий в малых и больших группах, когда они под действием регрессии начинаю функционировать как “группы, разделяющие основное предположение”, усугубляется неумелым использованием способностей, связанным с административной амбивалентностью внутри терапевтического сообщества.

Часто традиционные административные и профессиональные начальники психиатрических госпиталей воспринимают терапевтическое сообщество как опасность. Эта опасность реальна в тех случаях, когда власть медицинской профессии ставится под угрозу ради “равноправия”. Кроме того, лидеры родительских структур боятся исследования таких вещей, как распределение власти, функции и тому подобное. Открытое исследование госпиталя как социальной системы неизбежно превращается в наблюдение за процессом администрирования, со всеми вытекающими отсюда политическими неприятностями. Можно согласиться, конечно, что это путь оздоровления некоторых “отвердевших” систем госпиталя. Но сторонники терапевтического сообщества не должны удивляться, встречая открытое или замаскированное сопротивление со стороны администрации госпиталя.

Терапевтическое сообщество также несет в себе угрозу традиционным отношениям пациента и доктора и традиционным взаимоотношениям сотрудников, каждый из которых специализируется в своей области. С точки зрения демократизации жизни в психиатрическом госпитале это, разумеется, положительное явление; но с точки зрения оптимального использования всех терапевтических ресурсов оно влечет за собой непредвиденные и отчасти негативные последствия. Сотрудники нижнего звена, получившие сравнительно малое образование, могут почувствовать, что их власть увеличилась, но одновременно увеличилось и непосредственное наблюдение за их работой. Вследствие этого их взаимоотношения с администрацией и профессионалами становятся напряженнее. Существующее социальное неравенство, неравенство в оплате труда и в отношении к работе низшего звена сотрудников порождено социальной средой, в которой функционирует госпиталь. С другой стороны, терапевтическое сообщество насаждает атмосферу равенства. Противоречия между первым и вторым приводят к обостренному восприятию реальных социальных конфликтов и противоречий, которые неразрешимы в рамках терапевтического сообщества. Возникновение обид и чувства неразрешимой вины на различных иерархических уровнях усиливает напряжение среди персонала, что усложняет анализ напряженности в социальной системе терапевтического сообщества, не говоря уже о ее разрешении. Все это чревато снижением профессиональной эффективности.

АКТИВИЗАЦИЯ РЕГРЕССИВНЫХ ГРУППОВЫХ ПРОЦЕССОВ

Терапевтическое сообщество может также представлять реальную или воображаемую угрозу лечению пациента. Когда много людей стремятся к тому, чтобы установить достаточно открытое общение, тогда собрание пациентов, собрание персонала и собрание всего сообщества приобретают свойства больших групп. Происходящие в таких группах регрессивные процессы могут оказывать антитерапевтическое влияние на пациентов. В других работах (Kernberg, 1976, гл. 9; 1980, гл. 11) я указывал на ту опасность, что пациенты как группа могут регрессировать к состоянию “группы, разделяющей основное предположение”, когда нет функционального лидера, направляющего группу на решение задачи, когда задачи, выполняемые пациентами, банальны и лишены глубокого значения, когда передача власти от персонала пациенту двусмысленна и когда персонал неэффективно управляет группой. При таких регрессивных обстоятельствах группы пациентов могут нетерпимо относиться к отдельным людям. Может развиваться диктатура группы, обладающая свойствами примитивной моральности, и создаются условия для выдвижения на роль лидера людей с нарциссическими или антисоциальными чертами. Персонал может поддерживать групповую регрессию с помощью основанного на идеологии отрицания различий между отдельными пациентами, предполагая, что потребности всех пациентов одинаковы и что все они реагируют или действуют сходным образом. Группа пациентов может заключить бессознательную сделку с группой персонала, и результатом ее будет нарушение автономного развития отдельных пациентов, поскольку сделка дает право на насильственное вторжение в личную жизнь, в чем проявляется групповое отыгрывание вовне агрессии, направленной на отдельных членов.