Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии - Отто Кернберг

Понимание того факта, что регрессивные процессы в группе могут ухудшать состояние пациентов, может привести к ошибочному заключению, что любая патология пациента соответствует групповым процессам – таким образом отрицается индивидуальная природа психопатологии. Такая установка порождает защитную идеализацию группового процесса, что питает магические ожидания пациента относительно терапии (“Если группа хорошо функционирует, пациенты выздоравливают”).

Кроме того, в группе может появиться чрезмерная потребность в формализации и ритуалах, служащих защитой против насилия (тенденция, особенно свойственная большим группам), защитой, которая эффективна на уровне группы, но ограничивает нужды пациентов. Контроль над неструктурированными групповыми процессами со стороны пациентов, находящихся в более глубокой регрессии(постоянно монополизирующих общение, наиболее эффективных манипуляторов или просто самых жестоких и грубых пациентов) в большой мере наполняет собой содержание групповых встреч и забирает большую часть ресурсов, вследствие чего уменьшается время для терапии остальных пациентов.

Нераспознанные и диссоциированные садистические тенденции отдельных людей могут заразить групповой процесс, в результате чего в группе появляется бюрократическая ригидность, которая контролирует насилие и одновременно его косвенным образом выражает. Чрезмерная формализация групповых процессов в сочетании с жестким соблюдением социальных условностей (особенно касающихся сексуальных вопросов) может отбросить терапевтическое сообщество назад, к состоянию запретов латентного периода или раннего подросткового возраста.

Когда группа регрессирует к состоянию “группы, разделяющей основное предположение” (Bion, 1961), все негативные эффекты группового процесса усиливаются. Сами концепции равенства и демократии, сама вера в положительный эффект открытого общения могут питать мессианские надежды, свойственные “зависимым” и “ориентированным на образование пар” группам, “разделяющим основное предположение”. Это создает нереалистичную социальную среду госпиталя, из которой пациенту труднее выйти во внешний мир. При регрессии к состоянию “нападение-бегство” обострение социальной борьбы внутри госпиталя, связанное с напряженностью во взаимоотношениях персонала, естественным образом смешивается с поиском подходящей “партии” и военной идеологии, которые рационализируют насилие.

Сторонники терапевтического сообщества часто не понимают того, что построение “идеального общества” в стенах госпиталя часто помогает пациентам отрицать свои собственные конфликты – как интрапсихические, так и межличностные, – а также реальные противоречия во внешнем мире, в который им в конечном итоге надлежит вернуться. Таким образом, пациенты приспосабливаются к жизни в госпитале, но не готовы к возвращению во внешнюю социальную среду. Встречается также не выраженное словами убеждение, что по своей природе все люди добры и что открытое общение устраняет искажения в восприятии себя и других, а именно эти искажения являются основной причиной патологических конфликтов и структурной патологии психики. Такая философия отрицает существование бессознательных интрапсихических причин агрессии и находится в резком противоречии с тем, что персонал и сами пациенты могут наблюдать у обитателей психиатрического госпиталя.

ИНТРАПСИХИЧЕСКИЕ И МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ФАКТОРЫ

Джонс (1953, 1956) считал, что терапевтическое сообщество можно рекомендовать пациентам с тяжелой патологией характера, которым требуется госпитализация; он полагал, что переобучение и ресоциализация в условиях терапевтического сообщества есть главная, если не единственная, форма терапии для таких пациентов. Создается впечатление, что он представляет себе таких пациентов как продукт общества и думает, что им необходимы обучающая поддержка и направленное влияние, чтобы они обрели новые социальные и профессиональные роли. Такая точка зрения игнорирует значимость интрапсихических факторов в психопатологии и питает иллюзию, что здоровая социальная атмосфера в госпитале может заменить психотерапию и привести к фундаментальному изменению личности. По моему мнению, эта концепция смешивает психотерапевтическую атмосферу, способствующую проведению интенсивной индивидуальной и групповой терапии, и сам процесс терапии. Предполагать, что пациент является жертвой иррациональных сил общества, которые он фактически выражает, и что рациональное общество (общество без явных внутренних противоречий) восстановит его здоровье, – такая точка зрения привлекательна, но наивна. Не случайно, быть может, идея терапевтического сообщества в шестидесятых годах особенно привлекала представителей контркультуры. Но к восьмидесятым утопизм многих таких концепций и гипотез стал очевидным.

Неумение отличить социальные факторы, влияющие на психопатологию, от интрапсихических влечет за собой неверное применение теории систем в психотерапевтической ситуации. Предположение, что психопатология пациентов есть непосредственное проявление противоречий среды, приводит к тому, что причины психических расстройств относят исключительно к социальной системе. Тут подход Мэйна и описания группового процесса Биона резко отличаются от взглядов Джонса.

Неумение отличить интрапсихическое от межличностного при изучении взаимоотношений двух людей приводит к путанице при оценке показаний к различным формам и техникам групповой терапии и при изучении их недостатков, а также при критической оценке действия комбинаций и сочетаний различных форм терапии. Групповые методы в терапевтическом сообществе с легкостью умножаются, так что в конечном итоге одни и те же темы и проблемы обсуждаются с различных точек зрения в разных местах; при этом никто не учитывает ненужную трату человеческих ресурсов. Более того, всегда существует опасность, что параллельное обсуждение одних и тех же вещей в различных местах активизирует механизмы расщепления. Разумеется, согласно теории, вся информация собирается на встречах сообщества, персонала и пациентов; на практике же избыточное многообразие программ в течение дня и рассеяние информации препятствуют ее интеграции. В конечном итоге потеря приватности может оказаться меньшим злом, чем потеря времени и затраты человеческих ресурсов, происходящие при плохой дифференциации различных форм терапии и техник между собою.

Чтобы разрешить проблему взаимоотношений социотерапии и психотерапии, Эдельсон (1970) пытался совершенно отделить их друг от друга. На мой взгляд, такое решение искусственным образом отделяет динамику пациента, проявляющуюся в психотерапии, от его динамики в терапевтическом сообществе. Результат обедняет как психотерапию, так и социальные модальности лечения.

Мой собственный опыт руководства несколькими различными терапевтическими сообществами на протяжении более чем десяти лет привел меня к следующим заключениям.

Во-первых, время играет чрезвычайно важную роль в успехе или неудаче работы терапевтического сообщества. В службе помощи пациентам, находящимся в состоянии острой регрессии, где одни пациенты быстро сменяются другими благодаря коротким срокам пребывания в госпитале, а также острому характеру проблем, требующих постоянного внимания, терапевтическое сообщество работает не столь эффективно. Но в отделении для пациентов с хроническими проблемами характера, где пациенты находятся дольше и не так быстро сменяются, терапевтическое сообщество может дать им больше. Это, по-видимому, подтверждает мысль Джонса о том, что терапевтическое сообщество показано именно таким пациентам.

Кроме того – и это также имеет отношение к времени, – кратковременный (от одного до шести месяцев) эффект терапевтического сообщества может разительно отличаться от отдаленных последствий. На какое-то время позитивное влияние терапевтического сообщества выходит на первый план, а проблемы, созданные им, становятся заметны через более длительный период. Кратковременные последствия терапевтического сообщества таковы: в пациентах пробуждается способность помогать друг другу, становятся заметны внутренние противоречия социальной системы терапии – эти противоречия часто можно разрешить, если их обнаружить. Энтузиазм и оживление групповых процессов усиливают связи между пациентами, между персоналом и между обеими этими подгруппами, что сразу приводит к росту понимания пациента, которое можно использовать в терапии.

Но когда пациенты пребывают в отделении достаточно долгое время (от полугода до нескольких лет), результаты иные. Расписание встреч сообщества и всех групп, принимающих решения, становится перегруженным. Стремление стимулировать пациентов и персонал свободно участвовать в собраниях обычно приводит к возникновению группового сопротивления и к формированию “группы, разделяющей основное предположение”; к пассивности как пациентов, так и персонала; к долгим периодам молчания, на которое тратится время, или к выбросу примитивного материала в таком количестве, что работа с ним занимает огромную часть времени терапевтического сообщества. Попытки решить эти проблемы с помощью формализации встречи чреваты еще одной опасностью – бюрократизацией, замедляющей процесс принятия решения, что ведет к еще большей перегрузке расписания дня всевозможными собраниями. Постепенно из самой потребности в принятии административных решений и из необходимости вести переговоры с внешней социальной средой, в чем проявляется давление реальности, рождается новая – неформальная – структура для принятия решений. Эта специальная административная структура может, как ни странно, функционировать оптимально, но ее воспринимают как угрозу идее совместного принятия решений, поэтому она порождает углубленный анализ и продолжительные споры, хотя и служит насущным потребностям сообщества.