Психология и психотерапия семьи - Эдмонд Эйдемиллер

Дон Джексон считал, что нормально функционирующая семья – не более чем миф, а стратегические психотерапевты полагают, что нормальные семьи – это те, которые избегают симптомов и способны функционировать в соответствии с требованиями меняющихся обстоятельств и нормативных стрессоров в жизненном цикле семьи. В нормально функционирующих семьях отмечается тенденция «повышения аффекта» в межличностных контактах (большая эмоциональность), большая спонтанность, члены семьи охотно делятся информацией, не формируют роли «козлов отпущения». Добавим, что термин «нормально функционирующая семья», предложенный нами, нуждается в уточнении: нормально функционирующая семья – это та, функции которой соответствуют нормам самой семьи и нормам общества.

В основе понимания расстройств поведения лежат две теории: молярная и молекулярная. Молярная описывает общие качества дисфункциональной семьи, а молекулярная объясняет, как частные трудности становятся проблемами из-за того, что с ними неумело обращаются («из мухи делают слона»), и как эти проблемы поддерживаются в ходе попыток решить их.

М. Сельвини-Палаццоли ввела бригадный метод в работе с семьями: с семьей работают несколько разнополых психотерапевтов, в то время как другие наблюдают за их работой из-за односторонне-прозрачного зеркала.

Частота сессий – раз в месяц, а продолжительность работы с семьей – до 10 сессий. Первоначально такая периодичность диктовалась расположением Института семейной терапии, так как семьям из южных и центральных районов Италии приходилось преодолевать долгий путь. В дальнейшем оказалось, что недельные интервалы коротки для приспособления и необходимы более длительные перерывы между сессиями. Парадоксальные предписания наиболее эффективны, если для их выполнения у семьи достаточно времени. Когда правила, по которым функционирует семья, изменяются, то для того, чтобы возникла стабилизация, нужно определенное время. Семьи имеют возможность апробировать в повседневной жизни то, что они делали на сессии. В конце сессии бригада психотерапевтов решает, когда им с семьей целесообразнее собраться вновь – через 2 недели, через месяц или через 6 месяцев.

Единицей психотерапии является участие на всех сессиях всех членов семьи, которые живут под одной крышей.

Перед каждой сессией котерапевты и супервизоры собираются вместе, чтобы прочитать истории болезни и обсудить содержание предыдущей встречи. Сессия начинается с того, что семья обсуждает собственные проблемы. Это помогает котерапевтам наблюдать за тем, каков стиль взаимоотношений в семье. В определенный момент котерапевты уходят, чтобы обсудить то, что происходит на сессии, вместе с супервизорами, потом возвращаются и комментируют то, что было ранее, а затем ставят перед семьей задачу, которая и является парадоксальным предписанием. Семья уходит, а психотерапевты собираются для постсессионной дискуссии. Подход М. Сельвини-Палаццоли не просто краток, но и внезапен. Она стремится вызвать изменения в семье внезапным решающим движением. Такие решающие удары больше похожи на хирургию, нежели на медикаментозную терапию.

М. Сельвини-Палаццоли сформулировала четыре принципа построения интервью:

1) выдвижение гипотез;

2) циркулярность;

3) нейтральность;

4) позитивная коннотация.

Охарактеризуем эти принципы подробнее.

1.  Выдвижение гипотез. Психотерапевтам следует хорошо подумать перед каждой сессией, выдвинуть ряд гипотез предстоящих терапевтических вмешательств. Начав сессию без обсуждения гипотез, они будут похожи на охотников за информацией о жизни семьи, а так работать с одним пациентом означает очень медленно продвигаться к решению его проблемы, но так работать с семьями – просто смертельно опасно.

2.  Циркулярностъ. Речь идет о взаимоотношениях и взаимодействиях в семье, а не об особенностях индивидов, поэтому семейный психотерапевт расспрашивает о характере их взаимоотношений, а не о чувствах каждого. Обычно каждого члена семьи просят описать и прокомментировать отношения в семейной диаде, исходя из предположения, что третье лицо может дать более эффективное описание. Кроме того, такое описание выявляет динамику триады.

Например, если психотерапевт просит сына рассказать на сессии о взаимоотношениях родителей, сын не только опишет их, но и продемонстрирует свое отношение к ним. Говоря, что мама и папа много спорят по поводу позднего возвращения отца домой, ребенок сообщает нечто об их супружеских отношениях и кое-что о коалиции между поколениями – «мать-ребенок».

3.  Нейтральность. Соблюдение этого принципа позволяет психотерапевтам принимать как семью в целом, так и всех ее членов такими, какие они есть. Вне зависимости от того, что чувствуют члены психотерапевтической бригады, они создают сбалансированную поддержку всем членам семьи.

4.  Позитивная коннотация. Симптомы играют роль механизма адаптации, поэтому они описываются благожелательно. Психотерапевт понимает, что странное, откровенно симптоматичное поведение кого-то в семье и искаженные коммуникации представляют собой попытку сохранить сплоченность семейной группы. С. Минухин называл симптом «квазиклеем», скрепляющим семью.

Парадоксальное задание (позже его место в работе М. Сельвини-Палаццоли займет «инвариантное предписание») является главной техникой семейной стратегической психотерапии. Оно разрабатывается очень тщательно и преследует цель вовлечь в его исполнение всех членов семьи. Некоторые задания имеют форму ритуалов, которые вовлекают всю семью в серию действий, противоречащих сложившимся ригидным правилам и мифам. Например: проблема семьи, состоящей из четырех человек, заключалась в том, что она не могла выделиться (обрести автономность) из расширенной семьи. Им было предписано каждый второй вечер проводить после ужина 15-минутную дискуссию о семейных делах за закрытой дверью. Избегая открытого вызова, этот ритуал помогал сломать ригидную приверженность правилу, что «все должны жить вместе», и создать новое: «наша семья – это мы четверо, без многочисленных дядюшек, тетушек, кузин и т. д.». Проводя такие дискуссии, члены семьи научились говорить вслух о своих как позитивных, так и негативных эмоциях, тем самым нарушив и другое старое семейное правило: «вслух о семье говорить нельзя».

Если же психотерапевты критикуют симптом, то они начнут противоречить сами себе, предписывая парадоксальное задание.

Жесткие инвариантные предписания, которые сейчас дает Сельвини-Палаццоли семьям больных шизофренией, вызвали недоверие и смущение даже у таких харизматических личностей в семейной психотерапии, как Карл Витакер и Сальвадор Минухин. Копирование стиля Сельвини-Палаццоли или Витакера в условиях другого национального контекста, например в России, может принести большой вред.

Семейная коммуникативная психотерапия

В рамках системного подхода выделяют семейную коммуникативную психотерапию, которая выросла из школы Пало Алто. Ведущие фигуры – Г. Бейтсон, Д. Хейли, Д. Джексон и П. Вацлавик. По мнению М. Николса (Nickols M., 1984), коммуникативная психотерапия оказала огромное влияние на развитие семейной психотерапии в целом.

Ранее коммуникативные способности больных шизофренией были предметом исследований, в частности, Э. Крепелина и Э. Блейера, выявивших дефицит этих способностей. З. Фрейд занимался тем, что раскрывал скрытые значения и символы коммуникации. Коммуникативные психотерапевты сосредоточили свое внимание не на содержании, а на самом процессе коммуникации. Самый важный вклад коммуникативных психотерапевтов в семейную психотерапию – не только и не столько создание техники, сколько новый способ понимания того, как функционирует семья. Они резко критиковали З. Фрейда, который, по мнению Д. Хейли (1963), стремился одержать победу над пациентом, положив его на лопатки (психотерапевт сидит сзади пациента), и К. Роджерса – за то, что он, повторяя высказывания клиента, выставлял того в дурацком виде.

Теоретическое обоснование

Коммуникативная теория выросла из кибернетики и общей теории систем. Коммуникации людей могут быть проанализированы с помощью синтаксиса, семантики и прагматики (Морлис, 1938; Карнап, 1942). Синтаксис объясняет, как из слов конструируются фразы и предложения. Семантика изучает значение послания и то, каким языком пользуются члены семьи – понятным или нет. Прагматика изучает поведенческий аспект коммуникации. Фраза ребенка: «Мама, я голоден» – это не только констатация его физиологического состояния, но и скрытое послание: он выражает желание, чтобы его накормили.

П. Вацлавик и его соавторы (1967) предприняли попытку описать всю систему человеческой коммуникации.

1. Люди всегда коммуницируют, даже тогда, когда они не совершают никаких поступков. М. Николс приводит пример из своей психотерапевтической практики: «Я прямо не знаю (так говорит миссис Смит), что мне делать с сыном Роджером – и в школе у него плохо, и по дому он не помогает. Все, что ему надо, – это болтаться по улицам в компании своих ужасных друзей. Но что хуже всего – он перестал с нами общаться!» В этот момент Николс поворачивается к Роджеру и говорит: «Ну что ты об этом скажешь?» Но Роджер ничего не говорит, вместо этого он продолжает сидеть, скорчившись в кресле в дальнем углу, сохраняя на лице выражение злости и тоски. Николс так комментирует эту ситуацию: вопреки жалобе миссис Смит, считающей, что Роджер не общается, на самом деле общение имеет место! Невербально Роджер дает понять, что он зол, никому не доверяет и отказывается вступать в переговоры.