Психология и психотерапия семьи - Эдмонд Эйдемиллер

Работа с системой подразумевает разрешение основных компонентов тревоги каждого из членов подгрупп, триад и межличностных взаимоотношений в диадах. Затем уместна реконструктивная интрапсихическая хирургия для одного и для всех. Финальная стадия семейной психотерапии перед началом психотерапии «один на один» – это обыкновенное разрешение взаимоотношений между супругами. Вопрос: «Когда она уместна?» подобен вопросу: «Как далеко должен идти учитель музыки с отдельным учеником?» Благодаря своему таланту, работоспособности и желанию работать некоторые ученики могут стать концертирующими пианистами. Не каждый может принять те характерологические преобразования, которые являются результатом экстенсивной, индивидуальной психотерапии, но я уверен, что возможность этого во многом определяется предшествующей психотерапией семьи.

С точки зрения техники мне кажется разумным переключаться на индивидуальную психотерапию, когда семейная психотерапия прервана или потерпела неудачу. Если же все члены семьи хотят идти дальше, каждый должен принять решение независимо от психотерапевта и без его рекомендации.

Процесс лечения

Мне кажется, что вопрос о диагнозе семьи и описание развития патологии в семье не так важен, как процесс лечения.

Мне представляется, что изменения начинают происходить, когда семейная команда перестает стараться. Кто-то должен поставить критический вопрос: что может предложить психотерапевт? Не вдаваясь в детали, хочу отметить, что наиболее важны те моменты, когда мы не прикладываем усилий, чтобы быть полезными. Возможно, наибольшим вкладом психотерапевта является просто его вера в жизнь. Том Малоне сказал одному пациенту: «Не злитесь на меня, я не стараюсь вам помочь». Сама по себе позиция «над пациентом» (желание «помочь») деструктивна. Впрочем, эта позиция правительства США оказалась продуктивной в отношении правительств других стран».

Карл Витакер и Август Напир написали эти слова в 1978 г., когда мир был дихотомически разделен на две силы – «добра» и «зла», и в то время они, возможно, и были верными. В 90-е гг. XX в. эта аналогия психотерапии и политики США представляется весьма спорной, так как западные политики сейчас в основном используют в отношении других стран мира позицию «над».

«Более того, как сказала Барбара Бетз много лет назад, и это, вероятно, правда: „Динамика психотерапевтического процесса – в личности психотерапевта“, или, цитируя высказывание дзэн: „Вы не можете достичь этого старанием, но вы можете не стараться“».

Действительно важно, что семейная психотерапия не есть отношения «личность-личность», но отношение личности психотерапевта (команды) и системы, поэтому семейная психотерапия по самой своей природе есть процесс манипуляции и политического маневрирования в большей степени, чем психотерапия «один на один».

Нет возможности ограничиваться только альтруистическими, благими намерениями психотерапевта, его искренностью или удовольствием от интимного общения с пациентом – психотерапевт обязан использовать власть в своих взаимодействиях с семьей и должен быть подготовлен к тщательному манипулированию, чтобы продвигать семью по пути ее роста.

Процесс психотерапии включает в себя четыре фазы:

1) начало лечения;

2) средняя фаза;

3) фаза завершения психотерапии;

4) фаза расставания семьи с психотерапевтом.

Фаза I. Начало лечения

А. Первый контакт

Первой стадией в моей работе с семьей является телефонный звонок. Например, мать звонит и говорит: «Я хотела бы, чтобы вы посмотрели моего сына» или: «Мой муж в тяжелой депрессии». Я отвечаю: «Хорошо, почему бы вам не привести его? А как велика ваша семья?» И независимо от ответа: «Почему бы вам не прийти всем вместе?» Ее протест (несогласие) может заставить меня отступить и согласиться видеть только мать и отца или мать и детей на первом интервью, но я стараюсь сделать совершенно понятным, даже по телефону, что мне необходимо видеть всю семью и что я просто иду им навстречу, не настаивая, чтобы все пришли в первый раз. Если раньше семья уже имела опыт психотерапии, семейной или индивидуальной, или психотерапии пары, я буду очень настаивать, чтобы все присутствовали и в самый первый раз, и могу отказать в интервью, если они придут не все и кто-либо будет отсутствовать, отправив их домой подумать: действительно ли все они нуждаются в помощи или только часть из них, а часть будет сопротивляться любому изменению?

Семейная психотерапия – это отчаянный процесс, и я не хочу иметь «забастовщиков» с самого начала. Мне нужно добиться полной ясности и показать, что я не заинтересован в начале психотерапии, если не все на моей стороне.

Мое первое интервью направлено на определение «целого». В той мере, в какой к семье применима общая теория систем, я использую некоторые ее принципы. Обычно я формулирую вопрос широко: «Что с вашей семьей?», обращаясь сначала к отцу, а затем последовательно ко всем членам семьи, включая младших детей, стараясь, чтобы они могли отвечать со многих различных точек зрения.

Именно так обычно поступают К. Витакер, С. Минухин, К. Хааланд, А. Куклин, Д. Г. Барнс и др., имея в виду, что в западном мире отец в семье главный. Однако их же опыт показывает, что главными в семье бывают и жены, и другие родственники. Мы в своей практике стараемся определить «заявителя проблемы» и строим отношения с семьей через него.

Я начинаю с отца, потому что он дальше всех стоит от семьи и потому что именно он бывает в наибольшей степени склонен увести семью от лечения, если у него не получается какого-то контакта с психотерапевтом на ранних фазах. Я стараюсь обезоружить «козла отпущения» сообщением, что уже знаю, что он в депрессии или что его поведение делинквентно, и предлагаю выяснить остальные проблемы в семье. Обычно мои первоначальные попытки обнаружить семейную патологию отвергаются, и я усиливаю давление, когда обращаюсь к следующему члену семьи с требованием оказать мне помощь в создании целостной картины. Я следую той же модели, что и Вирджиния Сатир, стараясь разделить поколения – говорю родителям, что их жизнь до появления детей важна для меня, и прошу их рассказать мне о том, как они познакомились, о процессе ухаживания. Недавно я пользовался способом знакомого психотерапевта, который предлагал бабушкам и дедушкам и всем, кто не мог присутствовать, прислать записи их рассказов о семье и об их собственной жизни. Я стремлюсь обнаружить подгруппы внутри семьи. Например, кто успокаивает мать, когда она плачет? Кто оказывается на стороне отца, когда отец и мать вступают в борьбу? Кто улаживает ссоры между братьями и сестрами, между матерью и ее старшей дочерью? Что случится, если все мужчины семьи нападут на всех женщин? Еще я стараюсь описывать болезни членов семьи – их простуды, температуру, плохой сон – как результат их пребывания в роли семейного «козла отпущения».

Кроме того, я стараюсь во время первого интервью наметить процесс дальнейшей семейной психотерапии. Я говорю о боли, связанной с борьбой, о моем продуманном намерении создать беспорядок, о моем восхищении перед сумасшествием, о том, что я верю в команду психотерапевтов и в то, что у нас достаточно силы, чтобы сдвинуть семью, и о моем далеко идущем намерении создать внутри семьи психотерапевтическое общество, поскольку мы не всегда будем вместе.

Б. Битва за структуру

Я стараюсь построить структуру лечения таким образом, чтобы и мне и семье было ясно, что сеанс психотерапии – моя операционная и что я за нее отвечаю. Я называю это битвой за структуру, в которую включается моя свобода иметь консультантов; определять, как развивается процесс; решать, кто будет присутствовать на следующей сессии; распределять время и быть создателем правил интервью. Доктор Давид Рубинштейн называет это установлением интегрированности психотерапевта. В терминах Боуэна это может называться установлением моей «Я»-позиции.

Я убежден также, что психотерапевт должен сохранять свободу входить в психотерапевтическую группу и выходить из нее.

Битва за структуру может осуществляться не только характером и ходом интервью, но даже с помощью административных мер.

«Например, однажды во время второго интервью я говорил с 19-летней дочерью, когда отец-социопат прервал наше личное взаимодействие. В этот момент я взорвался и сказал ему, чтобы он никогда не смел мешать мне, когда я включен в личное взаимодействие с кем-нибудь. Если психотерапевт окажется в слабой позиции – по телефону, в первом, во втором или даже в любом последующем интервью, – психотерапевтический процесс серьезно пострадает. Ни один пациент не будет доверять психотерапевту, если он не чувствует себя безопасно и комфортно в роли родителя или не принадлежит к старшему поколению. Эта ситуация возникает при работе почти с каждой семьей. Она начинается с первого телефонного контакта и может некоторое время продолжаться. Кажется, что семьи активно исследуют, насколько силен психотерапевт. Если я проиграл первую битву, я должен удвоить свой потенциал для последующей борьбы и быть уверенным в победе. Если бы я позволил отцу перебить меня, весь процесс семейной психотерапии был бы в опасности, потому что я стал бы „простофилей“ для отца».