Психология и психотерапия семьи - Эдмонд Эйдемиллер

Жена, неосознанно прикрывающаяся образом (ролью) жертвы – «женщины очень чувствительной, слабой», на самом деле играла лидирующую роль в семье и манипулировала мужем, поощряя его блокировать собственные эмоции, в частности агрессивные, что приводило к их суммированию, накоплению и кризисному неуправляемому их проявлению в состоянии алкогольного опьянения.

С первого и до третьего сеанса муж сидел с бесстрастным лицом и лишь модуляциями голоса иногда показывал, что он переживает. Такое поведение явно раздражало Галину С, и она заявляла: «Ну конечно, тебе наплевать на меня». Галина С. явно ориентировалась на мужчину-психотерапевта и бросала молчаливый вызов мужу: «Видишь, каким мужчиной надо быть!» Так продолжалось до тех пор, пока Галина С. не подверглась атаке со стороны «обожаемого» ею психотерапевта. Заметив, что она несколько раз говорила о переживаемом ею страхе, а невербально демонстрировала раздражение и злость, он задал ей несколько вопросов о ее эмоциональном состоянии, а затем воспроизвел ответы в виде техники «зеркала» с определенным усилением: «Итак, я, Галина С, сейчас переживаю страх», – в то время как мимика психотерапевта, его напряженная поза и сжатые кулаки гипертрофированно отражали агрессивную эмоцию. Галина С, увидев это, заплакала, появилась бурная вегетативная реакция. Затем мы пытались привлечь ее внимание к поведению мужа. Андрей С. переживал неподдельную муку, сочувствовал жене, но в то же время привычно пытался взять свои эмоции под контроль и обесценить их значение для себя. Возникшая ситуация была «проиграна» между психотерапевтами: «Что испытывает Андрей С. и что ему следует сделать с обидчиком?» «Обидчик» получил от котерапевта агрессивную эмоцию, а Андрей С. стал успокаивать жену в позиции отца, склонившегося над плачущим ребенком.

Разрушению семейного мифа способствовали техники конфронтации с эмоциональными переживаниями, заимствованные из гештальт-психотерапии (Pearls К, 1969) и получившие в переводе название «перевертыши». Галина С. последовательно проигрывала ситуации страха, в которых оказывалась менее аутентичной; агрессии, которые ей удавались лучше, но как агрессивные ею ранее не воспринимались; Андрей С. проигрывал эмоции: «спокойствие», «гнев», «сочувствие». Последние две проигрывались наиболее спонтанно и аутентично. Галина С. созналась, что она мало что понимает в своих отношениях с мужем, но чувствует, что в ней что-то произошло и она начала смотреть на многое по-новому.

К сожалению, программа семейной психотерапии до конца выполнена не была, так как предстояла выписка больной из стационара и возникли трудности на пути амбулаторного ее продолжения.

Катамнез через 1 год: симптоматика в значительной степени уменьшилась. Ценит заботу и внимание мужа к себе: «Мы стали ближе друг к другу. Другие варианты в жизни нам не светят».

Катамнез через 5 лет. Практически здорова. Отношения с мужем доверительные. Сын женился, живет отдельно от родителей.

Семьи детей с дискинезией желчевыводящих путей и особенности семейной психотерапии. М. П. Билецкой выполнено под нашим руководством диссертационное исследование на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: «Совладающее поведение и клинико-психологические характеристики членов семей с дискинезией желчевыводящих путей (в связи с задачами семейной психотерапии)» (2006).

С любезного разрешения автора приведем фрагменты диссертации и материалы учебно-методического пособия М. П. Билецкой на тему: «Краткосрочная „ромбовидная“ векторная семейная психотерапия» (при психосоматических заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей) (СПб., 2006).

Психологические особенности семей с ребенком, страдающим дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП)

В настоящее время дискинезия желчевыводящих путей рассматривается с позиции биопсихосоциального подхода как психосоматическое заболевание, которое приводит к эмоциональной неустойчивости ребенка, вызывает нарушение поведения в семье и в школе, снижает возможности его социальной адаптации. Хроническое течение заболевания, частые обострения, выраженный болевой синдром, необходимость соблюдать жесткую диету усугубляют психологическое состояние ребенка, который находится в постоянном напряжении. Психоэмоциональное напряжение усиливает спазм желчевыводящих путей и дизрегуляцию системы сфинктеров.

Семья, в которой растет и развивается ребенок с ДЖВП, может способствовать снижению напряжения или, наоборот, усугубить его. Именно поэтому семейная психотерапия является необходимой составляющей комплексного гастроэнтерологического лечения. Предпосылки для развития психосоматических заболеваний создают дисфункциональные семьи, в которых «блокируются актуальные потребности самого слабого члена семьи» (Эйдемиллер Э. Г., 1999; 2002; 2003). Формирование индивидуальных психологических защит ребенка, его особенностей личности напрямую зависит от степени детско-родительской привязанности, от внутрисемейного климата и от усвоения детьми особенностей совладающего поведения взрослых членов семьи.

Данные анамнеза, метода включенного наблюдения и интервью доказывают, что идентифицированным пациентом в семье чаще всего является ребенок, так как именно его болевой синдром и/или поведение, школьная неуспеваемость являются наиболее частыми причинами обращения семьи к психотерапевту.

Анализ семейных генограмм позволил выявить у детей с психосоматическими заболеваниями наследственную предрасположенность: в прародительской семье и у одного из родителей имелась патология ЖКТ (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастродуоденит, ДЖВП). В этих семьях чаще отмечались ссоры, скандалы, уходы из дома; взаимоотношения супругов носили конфликтно-симбиотический характер, наблюдалось замалчивание конфликтов. Выявлено большое число разводов в поколениях. В группе здоровых, социально адаптированных семей конфликтных ситуаций отмечалось меньше; полные семьи составили 60 % от общего числа семей.

Анализ семейных социограмм позволил выявить положение ребенка (в основной или контрольных группах) в системе межличностных отношений и характер коммуникаций в семье, где он воспитывается. Для детей с психосоматическими заболеваниями характерны: заниженная самооценка, симбиотические или конфликтно-симбиотические связи в семьях, где они растут. Для этих детей в большей степени, чем для детей с хроническим гастродуоденитом, были отмечены данные признаки, выражена недифференцированность «Я» у членов семьи. Наиболее частые варианты семейных социограмм в основной группе были графически представлены в двух вариантах.

1.  «Семья-конгломерат»: все кружки тесно соприкасаются между собой, «слипаясь», реже – наслаиваясь друг на друга. Два кружка, большего размера – родители, а находящийся под ними кружок – ребенок, являющийся идентифицированным пациентом. В том случае, если в семье было более одного ребенка, то себя он рисовал в отдалении и с краю или же включал в единый «конгломерат» (рис. 42).

2.  «Семья-монолит»: внутри круга, обозначающего семейные границы, находится большой кружок, обведенный жирной линией, иногда заштрихованный, в котором расположены все члены семьи, имеющие слабо дифференцированные границы или не имеющие таковых (рис. 43).

Рис. 42

Рис. 43

На основании анамнестических данных выявлено, что первый пик обращаемости к врачу с жалобами на боли в животе у детей с ДЖВП приходится на 4–5 лет, у ряда больных протекает под маской энтеровирусной инфекции. Следующий пик обращаемости с обострением или впервые выявленным заболеванием приходится на 7–8 лет, что, вероятно связано с нормативным стрессором – поступлением в новое социальное учреждение – школу. Дети с психосоматическими заболеваниями (основная и 1-я контрольная группы), по сравнению с не имеющими заболеваний ЖКТ, среди трудных жизненных ситуаций выделяют напряженные отношения с родителями (ставят их на второе место после болезни), у детей со здоровым ЖКТ эта причина по значимости находится на пятом месте. Для детей с психосоматическими заболеваниями характерна алекситимия, в разной степени выраженная у всех членов семьи. При этом даются описания не чувств, а действий как внешней характеристики происходящего.

Пример. Андрей Т., 10 лет, ДЖВП с 4 лет. Рассказывает, как подрался с одноклассником.

Психотерапевт. Что ты чувствовал, когда тебя ударил Рома?

Андрей. Я его ударил тоже.

Психотерапевт. Ты его ударил, ты это сделал. А что ты при этом чувствовал?

Андрей. Я чувствовал, что хочу его ударить.

При дальнейшей беседе оказывается, что эмоции «спаяны» в единый блок и отдифференцировать их ребенку крайне затруднительно: «Я чувствовал радость, злость, никого не видел вокруг, я хотел его избить».