Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Этот раздел посвящен медленно умирающим (особенно от рака) больным. Как показали обследования, такие пациенты часто испытывают выраженную депрессию или тревогу. Сообщалось, например, что среди тех, кто умирает в больнице, почти у половины наблюдаются эти симптомы. В подобных случаях обычны также чувство вины, гнева, иногда (но не всегда) в сочетании с депрессивной симптоматикой. Идеи виновности часто связаны с требованиями, которые больной неизбежно предъявлял семье. Гнев может быть явным или скрытым; хотя он и вызван тяжелым положением обреченного, больной нередко вымещает свое негодование именно на тех, кто пытается помочь ему, — будь то врачи, медицинские сестры, родственники. Распространены среди этих пациентов и острые органические синдромы.

Названные симптомы имеют как соматические, так и психологические причины. Очень важную роль играют соматические причины, к которым относятся, в частности, диспноэ, тошнота, рвота, боль. Особенно устойчивая, явная связь прослеживается между диспноэ и тревогой. Некоторые лекарства, применяемые при лечении соматического заболевания, могут вызывать депрессию (см. табл. 12.4). Психологические причины очевидны, однако их нередко упускают из внимания. Депрессия может быть понята как проявление глубокой печали, связанной с надвигающейся утратой близких людей, с осознанием пациентом того факта, что будущее для него, в сущности, потеряно. Тревога представляет собой естественную реакцию на пугающую неизвестность, ожидающую впереди, на вероятность болей, обезображивающего влияния болезни на внешность, а также таких отталкивающих проявлений, как недержание мочи и кала. Больных часто беспокоят мучительные мысли о том, что их могут оставить друзья, родственники или врачи.

Эти реакции более типичны для молодых умирающих, чем для пожилых; они зависят от особенностей личности больного, а также от того, верит ли он в загробную жизнь. Описанные явления усугубляются, если не налажен контакт между пациентом и ухаживающим за ним персоналом, или при отсутствии взаимопонимания между больным и его близкими. Таких случаев, к сожалению, гораздо больше, чем это могло бы быть объяснено объективными обстоятельствами, а причина, как правило, в том, что и персонал, и родственники зачастую не могут решить, как же им следует разговаривать с умирающим. Проблема, связанная с этой неопределенностью, особенно усложняется, когда ни больной, ни родственники, ни персонал не знают точно, кому и что именно сказали о диагнозе и прогнозе. В подобной ситуации родственники иногда начинают избегать общения с больным, вследствие чего переживаемые им чувства, такие как страх и отчаяние, еще более усиливаются.

Одной из первых среди психиатров предприняла попытку выяснить и описать нужды умирающих Kübler-Ross (1969). Она беседовала со множеством таких больных и на основании собранного материала описала следующие фазы психологической адаптации к надвигающейся смерти: отрицание и изоляция; гнев; «торг» с самим собой (мысль о смерти частично принимается, но непосредственные проблемы все еще отрицаются); депрессия; приятие. Хотя последовательность фаз не всегда одинакова, а некоторые из перечисленных этапов проходят далеко не все больные, знание этих общих закономерностей помогает врачу ориентироваться в тех реакциях, которые могут встретиться у конкретных пациентов.

Поведение умирающего больного во многом определяется действием различных психологических защитных механизмов, которые помогают ему как-то справиться с захлестывающими, подавляющими его эмоциями. Наиболее типичны такие механизмы, как отрицание, зависимость и замещение. У человека, узнавшего, что его болезнь смертельна, первой реакцией на такое известие обычно бывает отрицание; в результате после этого нередко наступает начальный период относительного спокойствия. В дальнейшем реакция отрицания обычно ослабевает, и больной постепенно примиряется с предстоящими ему тяготами. Но даже если это произошло, отрицание может периодически возобновляться, главным образом при появлении признаков того, что болезнь прогрессирует. Поэтому временами поведение больного может явно свидетельствовать о том, что он осведомлен о природе своей неизлечимой болезни, а несколько позже он иногда начинает вести себя так, как будто ничего об этом не знает. Степень зависимости на определенных стадиях лечения бывает адекватной, но она может гипертрофироваться до такой степени, что больной полностью снимает с себя всякую ответственность и предъявляет непомерные требования к окружающим. Замещение проявляется, в частности, тогда, когда умирающий больной, как уже упоминалось выше, изливает свое раздражение и гнев на ни в чем не повинных людей.

При ведении умирающего больного преследуется цель обеспечить, по выражению Hackett и Weissman (1962), «приемлемую смерть»; т. е. «человека следует по возможности освободить от боли, чтобы он мог вести настолько активный образ жизни, насколько позволяет его состояние; он должен осмыслить и разрешить неурегулированные до тех пор конфликты, удовлетворить, насколько это возможно, оставшиеся у него желания; необходимо также, чтобы он был в состоянии уступить контроль лицам, которым доверяет».

Для того чтобы успешно справиться с этими задачами, требуется, во-первых, обеспечить адекватное лечение соматических симптомов и, во-вторых, установить хорошие отношения с пациентом, заслужить его доверие, чтобы он мог свободно говорить о своей болезни и своих переживаниях. Вовлекая больного в обсуждение этих вопросов, можно в процессе подобных бесед составить определенное мнение о том, насколько откровенным следует быть в отношении диагноза и прогноза. Если больной не изъявляет желания получить информацию о приближающейся смерти, то, как правило, лучше умолчать об этом до тех пор, пока он не будет более подготовлен к восприятию данного факта. С другой стороны, если пациент хочет узнать прогноз, то попытка уклониться от прямого ответа может вызвать у него чувство недоверия к тем, кто о нем заботится. На практике принять решение о том, что именно следует сказать в данном конкретном случае, менее сложно, чем принято считать. Не следует забывать, что большинство неизлечимо больных приходят к осознанию истинного значения происходящих в их организме процессов независимо от того, сообщил ли им кто-нибудь об этом или нет.

В лекарственной терапии психотропные препараты играют хотя и ограниченную, но важную роль. В течение коротких периодов времени можно давать больному анксиолитики, чтобы облегчить его отчаяние. Антидепрессанты назначают при наличии стойкой депрессии, которая не поддается психологическому воздействию.

Нельзя упускать из виду, что и родственники умирающего также нуждаются в информации, советах; они нередко испытывают острую потребность поделиться с кем-то своими чувствами, мыслями. Врач должен помочь им понять причины раздражительности, гневливости больного и некоторых других реакций, зачастую причиняющих близким страдания.

С большинством проблем умирающего более успешно справится больничный персонал или врач общей практики, чем психиатр. Иногда оптимальным вариантом для больного оказывается хоспис, где созданы все условия для наилучшего оказания помощи таким пациентам, где есть возможность уделять пристальное внимание незначительным на первый взгляд, но важным для конкретного больного деталям, улучшая тем самым качество жизни человека в его последние дни. Получившие специальную подготовку медицинские сестры могут помочь врачу общей практики, ухаживая за умирающим на дому (Corr, Corr 1983). Направлять к психиатру целесообразно больных с тяжелой психопатологической симптоматикой или с расстройствами поведения (обычно вызванными острым органическим синдромом). В одном отделении терминальных состояний к психиатру была направлена почти шестая часть от общего количества поступивших пациентов (Stedeford, Bloch 1979). Основные проблемы, в связи с которыми в этих случаях потребовалось обратиться к специалисту, можно разделить на четыре типа: больным было чрезвычайно тяжело, во-первых, говорить о своей болезни с родственниками и с врачами, во-вторых, принять связанные с заболеванием социальные ограничения, наметить для себя соответствующие ситуации планы и принять определенные решения по поводу своей болезни и повседневной жизни, в-третьих, смириться с тем влиянием, которое оказывает болезнь на семейную жизнь. К четвертому типу относятся долгосрочные проблемы (личного и семейного характера), существовавшие задолго до начала соматического заболевания (см.: Patterson 1977 — обзор).

Консультирование и кооперативная психиатрия

Эти два термина относятся к различным методам организации психиатрической работы в больнице общего профиля. При консультативной форме к психиатру обращаются в случаях, когда требуется узнать его мнение о больных, направляемых к нему терапевтами и хирургами. При методе работы, основанном на взаимодействии, психиатра включают в состав терапевтической или хирургической бригады; он принимает участие во врачебных обходах и клинических разборах и дает рекомендации в отношении ведения любого пациента, если считает, что в данном случае его вмешательство может способствовать улучшению результатов лечения. Кроме того, психиатр старается помочь остальным сотрудникам справиться с повседневными психологическими проблемами, встречающимися в их работе, в том числе и тогда, когда речь идет о больных, с которыми он лично не беседовал. Одной из задач кооперативной психиатрии является обучение персонала больниц общего профиля методам оценки психического состояния и принципам ведения больных с учетом полученных при этом данных, тогда как при консультативном подходе подразумевается, что персонал владеет этими навыками.