Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Аменорея является важным характерным признаком. Она возникает на ранних этапах развития заболевания, причем в одной пятой случаев — еще до того, как снижение массы тела становится очевидным. Некоторые пациентки впервые попадают в сферу внимания врачей скорее в связи с аменореей, чем с расстройством приема пищи.

Для нервной анорексии типичны депрессивная симптоматика, лабильность настроения и социальная отгороженность. Как для мужчин, так и для женщин обычно отсутствие сексуального интереса.

Нервной анорексии посвящена книга Garfïnkel и Garner (1982); это расстройство рассматривается также в работе Fairburn и Hope (1988).

Соматические последствия

Многие важные симптомы и признаки, в том числе чувствительность к холоду, запор, низкое кровяное давление, брадикардия и гипотермия, являются вторичными по отношению к голоданию. В большинстве случаев, вероятно, вторична по отношению к снижению массы тела и аменорея, но, как уже упоминалось, иногда она оказывается первым симптомом нервной анорексии. При исследованиях нередко выявляются лейкопения и нарушение водного обмена. Рвота и злоупотребление слабительными зачастую приводят к гипокалиемии и алкалозу. Эти патологические изменения могут вызвать эпилепсию или — в редких случаях — повлечь за собой смерть от сердечной аритмии. Возникают также гормональные расстройства: повышается уровень гормона роста; повышен уровень кортизола в плазме, а его обычные суточные колебания отсутствуют; уровень гонадотропинов снижен. Концентрация тироксина и тиреотропного гормона (ТТГ) обычно нормальна, но содержание трийодтиронина (Т3) может быть понижено. (См.: Mitchell 1986 — обзор, посвященный эндокринным аномалиям при нервной анорексии.)

Эпидемиология

Количество зарегистрированных случаев нервной анорексии в Британии и США колеблется в пределах от 0,37 до 4,06 на 100 тыс. человек населения в год. В последнее время данный показатель повысился, однако неясно, отражает ли это реальный рост заболеваемости или улучшение осведомленности об этом состоянии (Szmukler 1985).

Подлинную распространенность нервной анорексии определить трудно, потому что многие больные отрицают свои симптомы. Судя по результатам опросов, среди школьниц и студенток университета распространенность этого расстройства составляет 1–2 %. У гораздо большего количества молодых женщин могут быть аменорея и менее значительное снижение массы тела, чем требуется для постановки диагноза нервной анорексии (Crisp et al. 1976). Среди больных анорексией, наблюдаемых в клинической практике, только 5–10 % составляют мужчины. У женщин нервная анорексия обычно начинается в 16–17 лет, редко после тридцати; у мужчин пик заболеваемости приходится на более ранний возраст — около 12 лет. Это состояние более распространено в высших социальных классах, чем в низших, и редко встречается за пределами стран Запада или у представителей небелого населения западных стран.

Этиология

Нервная анорексия, очевидно, возникает в результате сочетания индивидуальной предрасположенности и социальных факторов, побуждающих к соблюдению диеты. При возникновении этого расстройства реакция семьи может способствовать его закреплению.

Генетические факторы

При обследовании сестер больных с установленной нервной анорексией оказалось, что от 6 до 10 % из них страдают этим же расстройством (Theander 1970), тогда как в общей популяции среди лиц того же возраста такие больные составляют 1–2 % (см. выше). Повышенный показатель может быть обусловлен влиянием семейного окружения или генетическими факторами. Holland et al. (1984) обнаружили значительно более высокую конкордантность по заболеваемости нервной анорексией у монозиготных близнецов, чем у дизиготных.

Гипоталамическая дисфункция

При нервной анорексии имеется серьезное расстройство регуляции массы тела. В некоторых случаях аменорея предшествует похуданию. Такое сочетание наводит на мысль о первичном нарушении функции гипоталамуса, поскольку подобная картина может наблюдаться при его структурных повреждениях. Однако при патологоанатомических исследованиях не выявлено каких-либо повреждений гипоталамуса, систематически сопутствующих нервной анорексии. Иногда встречающееся возникновение аменореи до снижения массы тела нельзя рассматривать как доказательство первичного гипофизарно-гипоталамического поражения. Сопоставление современных данных указывает на то, что большинство эндокринных нарушений и расстройств обмена являются вторичными по отношению к голоданию. (См.: Mitchell 1986 — обзор эндокринных нарушений при нервной анорексии.)

Социальные факторы

Данные, полученные в результате опросов, показывают, что многие школьники и студенты колледжей в то или иное время переходят на диету. Обеспокоенность по поводу своего веса чаще встречается в среднем и высших социальных классах, и нервная анорексия также более распространена среди этих слоев населения. Высокая частота случаев данного расстройства отмечается и среди представителей определенных профессиональных групп (например, учащихся балетных школ), для которых поддержание массы тела на должном уровне имеет особое значение (Garner, Garfînkel 1980).

Индивидуальные психологические причины

Bruch (1974) была одной из первых среди авторов, высказавших предположение, что нарушение представления о своем теле играет ведущую роль при нервной анорексии. Согласно ее гипотезе, больные с этим расстройством вовлечены «в борьбу за контроль, за ощущение тождественности и за эффективность в неотступном стремлении к похуданию как конечному этапу этих усилий». Она также выделяла три предрасполагающих к развитию анорексии фактора, к которым, по ее мнению, относятся: наличие в детстве проблем, связанных с диетой; родители, придающие слишком большое значение питанию; внутрисемейные отношения, вследствие которых у ребенка не формируется ощущение тождественности своего «эго».

По предположению Crisp (1977), пока анорексия остается на уровне «фобии веса», последующие изменения формы тела и нарушение менструального цикла могут рассматриваться как регрессия к детству и уход от эмоциональных проблем пубертатного периода.

Нередко утверждают, что для больных нервной анорексией характерна психосексуальная незрелость. При изучении отношения к сексу и знаний о нем у 31 больной в возрасте от 15 до 33 лет Beumont et al. (1981) обнаружили, что значительная часть пациенток проявили тревогу и беспокойство при разговоре на эту тему и продемонстрировали неосведомленность в вопросах половой жизни, однако у других и отношение, и уровень информированности оказались нормальными или почти нормальными. Ввиду отсутствия контрольной группы эти данные трудно оценить в полной мере, но психосексуальные проблемы, очевидно, нетипичны для обследованной группы в целом.

Внутрисемейные причины

В семьях больных нервной анорексией часто выявляются нарушенные взаимоотношения, и некоторые авторы предполагают, что этот фактор играет важную причинную роль. Minuchin et al. (1978) считали, что специфическая схема взаимоотношений может быть определена как смесь «запутанных отношений, чрезмерной опеки, жесткости и неразрешенных конфликтов». Они также предположили, что развитие нервной анорексии у больной служит целям предотвращения раздоров в семье. Изучив 56 семей, в каждой из которых кто-либо был болен нервной анорексией, Kalucy et al. (1977) сделали вывод, что и у других членов этих семей наблюдался необычный интерес к пище и к физической внешности; к тому же члены семьи были близки до такой степени, что это могло препятствовать нормальному развитию больной в период полового созревания. Но ни результаты этого исследования, ни какие-либо другие данные, приводимые в литературе, не продемонстрировали убедительно, что такие схемы поведения предшествуют заболеванию или что они значительно отличаются от поведенческих схем в семьях, где у подростков не возникало подобных отклонений.

Течение и прогноз

Для ранних стадий развития нервной анорексии характерны колебания течения с периодами обострения и частичной ремиссии. О долгосрочном прогнозе судить трудно, так как опубликованные материалы в большинстве своем основываются либо на выборочных случаях, либо на результатах недостаточно полных катамнестических наблюдений. Исход очень разный. По итогам единственного долгосрочного исследования течения и исхода болезни (Theander 1985) сообщалось, что она на протяжении многих лет носила хронический характер и что по крайней мере 18 % больных умерли из-за прямых последствий этого заболевания или в результате самоубийства. Более современные данные об исходах за короткие периоды говорят о несколько лучшем прогнозе и более низкой смертности. Около 20 % пациентов полностью выздоравливают; 20 % остаются серьезно больными; у остальных наблюдаются выраженные в той или иной степени флюктуирующие либо хронические нарушения. Хотя потери массы тела обычно в основном возмещаются и менструальная функция также улучшается, однако во многих случаях сохраняются патологические пищевые привычки, и некоторые больные слишком полнеют, тогда как у других развивается нервная булимия.