Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Мнение о том, что поведение типа А представляет собой самостоятельный фактор риска в отношении развития ишемической болезни сердца, получило широкое признание, однако в свете последних данных подобное заключение представляется сомнительным. При большинстве исследований не удалось выявить связи между поведением типа А и степенью поражения коронарных артерий. Не обнаружена при таких проспективных исследованиях и какая-либо определенная зависимость между поведением типа А и смертностью или данными о наличии поражения коронарных артерий при ангиографии. Частично эти несоответствия могут объясняться отсутствием стандартных критериев для определения поведения типа А и слишком широкой трактовкой этого понятия. Большинство современных исследователей предпочитают концентрировать внимание на более четко определяемых факторах, таких как депрессия или враждебность (см.: Dimsdale 1988 — обзор).

При проведении исследований, посвященных первичной и вторичной профилактике, основной подход заключался в устранении таких факторов риска, как курение, неправильное питание, недостаточная физическая нагрузка (см.: Lancet 1982b). Делались также попытки изменить поведение типа А. Так, Станфордская программа профилактики сердечных заболеваний (the Stanford Heart Disease Prevention programme) была ориентирована на изменение двух поведенческих характеристик: «враждебности» и «ощущения цейтнота». Работа проводилась с добровольно согласившимися принять в ней участие мужчинами, которые ранее перенесли сердечный приступ. С экспериментальной группой, состоявшей из 600 больных, ежемесячно проводились сеансы групповой терапии, тогда как контрольная группа той же численности просто находилась под наблюдением кардиолога. В итоге в экспериментальной группе частота проявлений поведения типа А уменьшилась, а повторные инфаркты имели место в 7 % случаев по сравнению с 14 % в контрольной группе (Friedman et al. 1982). Неизвестно, существовали ли в конце лечения различия между этими двумя группами в отношении недостаточной физической нагрузки, курения или других факторов риска, которые могли бы повлиять на эти результаты, выступая как бы промежуточным звеном (см.: Johnston 1985).

Стенокардия

Стенокардия часто преципитируется такими эмоциями, как тревога, гнев и возбуждение. Переживаемые во время приступа ощущения порой бывают чрезвычайно пугающими, и нередко больной впоследствии становится излишне осторожным, несмотря на все заверения врачей и вопреки их стараниям побудить его вернуться к обычному активному образу жизни. Стенокардия может сопровождаться атипичной болью в груди и одышкой, вызванной тревогой или гипервентиляцией. Во многих случаях наблюдается определенное несоответствие между реальной способностью пациента переносить физические нагрузки, установленной с помощью объективных измерений, и предъявляемыми им жалобами на боль в груди и ограничение активности (см.: Mayou 1986).

Хороший эффект в преодолении этих проблем обычно дает консервативное лечение в сочетании с соответствующими состоянию пациента регулярными физическими упражнениями. Некоторым больным помогает вновь обрести уверенность в себе поведенческая терапия, проводимая по индивидуально разработанной программе.

Инфаркт миокарда

Ранними симптомами инфаркта миокарда больной часто пренебрегает, отрицая их, и в результате откладывает обращение за помощью к врачу. У пациентов, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда, в первые несколько дней пребывания в больнице нередко развиваются острые органические психопатологические синдромы и симптомы тревоги (см.: Сау 1984), а эмоциональный дистресс может послужить важной причиной аритмии и внезапной смерти (Lown 1982).

Оставшиеся в живых после остановки сердца могут страдать нарушением когнитивных функций. При легкой степени поражения такого рода оно в дальнейшем часто проявляется в форме изменения личности и поведенческих нарушений, что легко можно ошибочно интерпретировать как эмоциональную реакцию на заболевание (Reich et al. 1983). У многих больных по возвращении домой после выписки из стационара отмечаются депрессивная симптоматика (усталость, бессонница, снижение способности к концентрации внимания) и чрезвычайная обеспокоенность, настороженность в отношении соматических симптомов. Большинство больных успешно преодолевают эти первоначальные проблемы и полностью возвращаются к активной жизни. Некоторые страдают устойчивым эмоциональным дистрессом и нарушением способности к социальному функционированию в степени, несоизмеримой с их физическим состоянием; все это нередко сопровождается атипичными соматическими симптомами. Такие проблемы чаще возникают при определенных обстоятельствах, например при наличии у больного длительно существующих психиатрических и социальных проблем, при чрезмерной опеке со стороны семьи или при осложненном течении инфаркта миокарда (Mayou 1979).

Предпринимались попытки облегчить решение этих психологических проблем с помощью различных форм реабилитации (Razin 1982), самым важным компонентом которых, вероятно, является раннее восстановление двигательной активности. Кроме того, применяемый в подобных случаях комплекс мер включает такие элементы, как физическая тренировка, разъяснительная работа с пациентами и групповая психотерапия. Что касается физической тренировки, то она широко используется, но, вопреки распространенному мнению, вряд ли особенно эффективна в преодолении психологических проблем (Mayou et al. 1981; Taylor et al. 1986; Stern, Cleary 1982). Индивидуальная и групповая психотерапия, по-видимому, имеет лишь ограниченное значение (см.: Johnston 1985). Важно обеспечить надлежащий, индивидуально спланированный уход и помощь пациентам с устойчивой депрессией либо с другими постоянными эмоциональными или социальными проблемами. При использовании трициклических антидепрессантов необходима особая осмотрительность ввиду возможных побочных сердечных явлений.

Кардиохирургия

Операция на коронарных сосудах для облегчения стенокардии является одной из самых распространенных форм большой хирургии. Она дает прекрасные результаты в лечении стенокардии, но после операции до четверти пациентов сообщают об устойчивой тревоге или депрессии либо об ограничении повседневной активности. Исход наименее удовлетворителен у больных, которые до операции испытывали сильный эмоциональный дистресс или реагировали на свое заболевание проявлением чрезмерной осторожности. На раннем этапе нейропсихиатрические симптомы обычны, но большинство из них быстро проходят (см.: Mayou 1986 — обзор).

В моменты кратковременного эмоционального напряжения отмечаются преходящие изменения кровяного давления. Предполагалось, что длительные эмоциональные нарушения могут привести к устойчивой гипертензии (см., например, Alexander 1950), но доказательства, представленные в поддержку этой точки зрения, пока неубедительны (см.: Weiner 1977). Правда, наличие подобной взаимосвязи подтверждается некоторыми косвенными данными, полученными при экспериментах на животных. Так, оказалось, что у крыс возникает гипертензия, если их содержат в условиях тесноты и скученности (Henry et al. 1967). Что касается людей, то был проведен ряд исследований, посвященных изучению субъектов, работа которых связана с постоянным нервно-психическим напряжением. Cobb и Rose (1973) обнаружили, что среди авиадиспетчеров гипертензия более распространена, чем среди населения в целом. Theorell и Lind (1973) обследовали группу мужчин средних лет и пришли к выводу, что у тех из них, чья работа сопряжена с большей ответственностью, кровяное давление было выше. Предпринимались также попытки связать гипертензию с невротическими конфликтами или с типом личности, однако убедительных данных, подтверждающих какую-либо из этих гипотез, пока нет. (См.: Mann 1986 — обзор).

Жалобы на головную боль, головокружение и усталость характерны для гипертоников, знающих о своем заболевании, но гораздо реже предъявляются теми, кто страдает той же болезнью, не подозревая об этом (Kidson 1973). Однако осведомленность о своем заболевании отнюдь не обязательно приводит к подобным последствиям. Например, когда при реализации программы обследования населения врачи не просто извещали выявленных гипертоников о диагнозе, а сочетали это с оказанием им психологической поддержки, никаких признаков неблагоприятного влияния на пациентов сообщенной им информации в дальнейшем не было обнаружено (Mann 1977).

Все еще нет определенности в вопросе о том, какое лечение является оптимальным для больных, страдающих гипертензией в легкой форме. Такие пациенты, как правило, неохотно соглашаются на лекарственную терапию (Winickoff, Murphy 1987). К тому же некоторые гипотензивные средства, особенно резерпин, бета-блокаторы и клонидин (клофелин), вызывают депрессию. Все это побудило предпочесть лекарствам использование психологических методов. Наиболее эффективен, по-видимому, подход, построенный на сочетании медитации и релаксации, практикуемых в домашних условиях (Patel 1975). Потенциальная ценность таких методов для населения в целом пока еще неясна. (См.: Mann 1986 — обзор психологических аспектов гипертензии.)