Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Во многих урологических отделениях психиатр, не ограничиваясь ролью консультанта, активно работает в тесном контакте с персоналом и больными. К нему обращаются за помощью в основном при расстройствах настроения и в случаях, когда пациента трудно убедить принять диагноз почечной недостаточности или дать согласие на ее лечение, а также при деструктивном или некооперативном поведении больного.

Обзор психосоциальных проблем при заболевании почек, в частности в связи с типом лечения, приводится в работе House (1987а).

Гемодиализ

Психологические проблемы включают нарушение когнитивных функций, связанное с уремией, анемией, лекарственной интоксикацией и другими соматическими осложнениями. Кроме того, могут наблюдаться такие органические расстройства, как острый психопатологический синдром, связанный с дисбалансом электролитов; отмечаются редкие случаи деменции при диализе, предположительно вызванной содержанием алюминия в перфузионной жидкости. Типичны депрессия и тревога. Такие симптомы, как летаргия, бессонница, трудности с концентрацией внимания, могут быть обусловлены как физическими, так и психологическими причинами. Среди мужчин распространена импотенция, часто определяемая психологическими причинами.

Психологические и социальные факторы могут вызывать трудности при лечении, особенно если диализ проводится на дому. Способность больного справляться с возникающими проблемами во многом зависит от его эмоционального состояния, особенностей личности, понимания задач лечения и сознательного отношения к нему. Важную роль играют внутрисемейные факторы — желание и способность близких пациента помочь в лечении, характер взаимоотношений в семье. Общие социальные условия и материальное положение также имеют значение.

Пересадка почки

После пересадки почки большинство больных и физически, и психологически чувствуют себя лучше, чем до операции. Во многих случаях наблюдается поразительное улучшение в ощущении пациентом своего благополучия — как физического, так и психического, — а также в сексуальном функционировании и в отношении восстановления работоспособности. Однако нередко возникают психологические проблемы. Они могут быть связаны с возможным отторжением трансплантата (наличие такого процесса или угрозы его развития часто сопровождается серьезной депрессией и гневливостью у пациента), а также с применением иммуносупрессивных препаратов, приемом стероидов в больших дозах и гипотензивных средств. (См.: Levy 1986 — обзор по вопросам пересадки почек.)

Желудочно-кишечные расстройства

Желудочно-кишечные симптомы нередко бывают проявлением психического расстройства. Жалобы на плохой аппетит, боль в животе и запор могут быть обусловлены психологическими причинами; они особенно часто связаны с депрессивными расстройствами и неврозом тревоги. Некоторые состояния (в дополнение к рассматриваемым здесь) описаны за пределами данного раздела: это расстройства приема пищи (см.), карцинома поджелудочной железы (см.) и кишечника (см.), алкогольный гастрит (см.).

Состояние, известное как globus hystericus (затруднение при глотании или постоянное ощущение «комка в горле» на уровне верхней части сужения пищевода), часто классифицируют как истерическое. Однако данные рентгенокинематографии свидетельствуют о том, что в таких случаях нередко выявляется патология механизмов пищевода, осуществляющих процесс глотания (Delahunty, Ardran 1970). Заключение о психологической природе подобных симптомов может быть вынесено только после тщательного гастроэнтерологического обследования, результаты которого исключают физическую причину.

В терапевтические и гастроэнтерологические клиники и отделения нередко поступают пациенты, испытывающие боль в животе, которую не удается объяснить какими-либо определенными причинами (см.: Eisendrath et al. 1986). Подобные явления могут быть обусловлены психологическими факторами. Например, сообщалось, что среди перенесших аппендэктомию психопатологические симптомы чаще наблюдались у пациентов с нормальным аппендиксом, чем при наличии соответствующей патологии (Creed 1981). Прогноз при абдоминальной боли, вызванной психологическими причинами, неопределенный, но у некоторых больных она становится хронической (Drossman 1982). Жалобы на боли в животе распространены также среди детей (см.).

В последние годы медики стали рассматривать пищевой аллергический синдром как заболевание. Однако многие больные ошибочно относят к его проявлениям наблюдающиеся у них психологические симптомы. Например, среди посещающих аллергологические клиники встречаются пациенты, у которых при обследовании не обнаружена аллергия на пищу, тогда как большинство из них предъявляют жалобы на психологические и соматические симптомы (особенно обусловленные гипервентиляцией), считая причиной своего состояния аллергическую реакцию на употребляемые ими пищевые продукты. Такие больные часто остаются неудовлетворенными заключением врачей и отвергают любое предлагаемое им психологическое объяснение или лечение. (См.: Rix et al. 1984; Royal College of Physicians and the British Nutrition Foundation 1984).

Долгое время считалось, что психические процессы могут влиять на желудок (см.: Weiner 1977 — обзор). В опытах на животных пептические язвы вызывались электростимуляцией гипоталамуса. Если в условиях эксперимента крысам предоставлялась возможность регулировать электрошок, причем степень контроля над ним варьировалась, то чем меньше был доступный диапазон контроля, тем больше повышалась вероятность развития язвы (см.: Ader 1976). У человека непосредственное воздействие эмоций на слизистую оболочку желудка наблюдалось на больных с желудочной фистулой, например таких, как Том, описанный Wolf и Wolff (1947).

Alexander (1950) предположил, что «подавленное стремление к любви является подсознательным психологическим стимулом, непосредственно связанным с психологическими процессами, приводящими в конечном итоге к образованию язвы». Хотя подобные психосоматические теории не подтверждены, некоторые наблюдения говорят о том, что психологические факторы могут играть определенную роль в этиологии пептической язвы. Например, отмечалось, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки более распространена в периоды, когда население подвергается интенсивному воздействию внешних стрессоров, таких как бомбежка во время войны; недавние исследования показывают, что больные с язвой двенадцатиперстной кишки сообщают о большем (по сравнению с контрольной группой) количестве постоянно испытываемых ими разного рода трудностей, на фоне которых и развилось заболевание (см.: Tennant 1988 — обзор).

Целесообразность применения специфического психологического лечения при пептической язве не доказана, так как нет данных, свидетельствующих о том, что оно приносит ощутимую пользу в подобных случаях.

Поскольку соматическая причина язвенного колита не обнаружена, некоторые авторы предполагают, что первоначально его развитие может быть обусловлено психологическими факторами; на этом основании Александер отнес данное заболевание к группе психосоматических (Alexander 1950). Клинический опыт наводит на мысль о том, что у некоторых больных язвенным колитом психологические стрессоры могут вызывать рецидивы установившегося заболевания. Однако какие-либо научные доказательства реальной роли психологических или социальных факторов в возникновении заболевания или в провоцировании его рецидивов отсутствуют.

Хотя у страдающих язвенным колитом, как правило, много различных психологических и социальных проблем, что отражено и в литературе (Feldman et al. 1967), большинству больных, по-видимому, удается успешно адаптироваться к этому неприятному заболеванию (Hendriksen, Binder 1980).

Karush et al. (1977) провели контролируемое испытание, в процессе которого сравнивалась эффективность лекарственной терапии и комплексного лечения, построенного на сочетании медикаментозной и психотерапии. Они пришли к выводу, что после комбинированного лечения наблюдается более благоприятный исход; однако есть серьезные сомнения по поводу примененных ими диагностических критериев, сравнимости отобранных групп больных и адекватности оценки полученных результатов. Многим больным приносят пользу сообщаемая информация и оказываемая поддержка, но представляется маловероятным, чтобы более сложное психологическое лечение помогало в большинстве случаев. (См.: Drossman 1986 — обзор.)

Убедительных данных, которые указывали бы на то, что психологические факторы способствуют возникновению или вызывают рецидивы болезни Крона, нет. Однако непредсказуемое флуктуирующее и хроническое течение заболевания означает, что оно часто серьезно влияет на качество жизни (Meyers et al. 1980). У страдающих болезнью Крона часто наблюдаются психопатологические симптомы (Helzer et al. 1984). Многие больные отмечают улучшение качества жизни и психологической симптоматики после хирургического вмешательства.