Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Убедительных данных, которые указывали бы на то, что психологические факторы способствуют возникновению или вызывают рецидивы болезни Крона, нет. Однако непредсказуемое флуктуирующее и хроническое течение заболевания означает, что оно часто серьезно влияет на качество жизни (Meyers et al. 1980). У страдающих болезнью Крона часто наблюдаются психопатологические симптомы (Helzer et al. 1984). Многие больные отмечают улучшение качества жизни и психологической симптоматики после хирургического вмешательства.

Целый ряд заболеваний кишечника требует хирургического лечения, результатом которого является временная или постоянная стома. После хирургического вмешательства такого рода наблюдается, по-видимому, более высокий уровень психиатрической заболеваемости, чем после других операций на кишечнике; вероятно, особенно часты подобные явления у оперированных по поводу рака. Почти половина больных со стомой сообщают о послеоперационной депрессии или других психопатологических симптомах, которые в большинстве случаев через несколько месяцев смягчаются. Типичны также некоторые другие (нередко хронические) проблемы, связанные с ограничением социальной активности, сложностями в проведении отдыха и организации досуга, с неловкостью из-за возможного просачивания содержимого кишечника; сексуальные трудности (Thomas et al. 1984, 1987). В этой ситуации наиболее действенной помощью часто оказывается основанный на личном опыте практический совет других, уже хорошо адаптировавшихся больных со стомой.

Синдром раздраженного кишечника — это боль в животе или желудочно-кишечный дискомфорт, сочетающиеся или не сочетающиеся с нарушениями в работе кишечника и продолжающиеся более трех месяцев при отсутствии определенных признаков какого-либо органического заболевания. Это состояние часто встречается среди пациентов гастроэнтерологических клиник, а также среди тех, кто не обращался к врачу (Thompson, Heaton 1980). Неясно, связано ли оно с расстройством перистальтики кишечника, с недостатком клетчатки в пище, непереносимостью пищевых продуктов или с недостаточностью всасывания желчных кислот. При исследованиях получено мало достоверных доказательств наличия связи между данным синдромом и жизненными событиями, социальными факторами или психопатологическими симптомами (Sammons, Karoly 1987; Creed, Guthrie 1987). Однако психологические и социальные факторы могут повышать вероятность обращения больного в гастроэнтерологические клиники, вносить дополнительные трудности в ведение такого пациента.

Успех в лечении зависит от тщательной оценки состояния пациента с последующим проведением разъяснительной работы и предоставлением соответствующей поддержки. Эффективной лекарственной терапии не существует, но оказание психологической помощи и применение методов поведенческой терапии во многих случаях позволяют уменьшить чрезмерную тревогу или постепенно преодолеть нетрудоспособность (см.: Ford 1986 — обзор), а также создают благоприятные условия для лечения соматических симптомов. Долгосрочный прогноз в отношении абдоминальной боли и изменений в работе кишечника часто хороший.

Сенсорные расстройства

Глухота может развиться до того, как ребенок научится говорить (доречевая глухота), или позднее. Полная глухота, возникшая в раннем периоде жизни, препятствует усвоению языка и овладению речью, а также мешает эмоциональному развитию (Thomas 1981). Когда в 16-летнем возрасте глухие юноши и девушки оставляют школу, они по умственному развитию отстают от своих ровесников с нормальным слухом в среднем на восемь лет. Многие из тех, у кого глухота развилась до освоения речи, в дальнейшем, уже став взрослыми, предпочитают держаться вместе в своих изолированных социальных группах, общаясь с узким кругом лиц при помощи дактилологии. У них, по-видимому, чаще возникают проблемы с поведением и с социальной адаптацией, чем эмоциональные расстройства. Чтобы помочь пациенту преодолеть трудности, нужно обладать специальными знаниями по практическим проблемам, связанным с глухотой (см.: Denmark 1985).

По сравнению с доречевой и наступившей в раннем детстве глухота, развивающаяся позже, оказывает менее сильное воздействие, ее последствия не настолько серьезны, как в описанных выше случаях (см.: Thomas 1981). Однако быстро развившаяся полная глухота может вызвать тяжелый дистресс, а выраженное в меньшей степени ограничение слуха нередко приводит к депрессии и значительной социальной неполноценности.

Крепелин предположил, что глухота может быть важным фактором в развитии бреда преследования. Эту идею поддержали Кау et al. (1976). Они провели массовое обследование пожилых больных с хроническим параноидно-галлюцинаторным состоянием, обнаружив в результате высокий уровень распространенности глухоты среди таких пациентов (см.). Неизвестно, существует ли какая-нибудь связь между глухотой и параноидными расстройствами у более молодых больных.

Вопросам связей между сенсорными расстройствами, в том числе глухотой, и психическими нарушениями посвящены работы Cooper (1984) и Corbin, Eastwood (1986).

Ощущение шума в ушах представляет собой очень распространенное явление, но лишь немногие обращаются по этому поводу к врачам или жалуются на то, что шум в ушах мешает вести нормальную жизнь (Hawthorne, O’Connor 1987). Некоторым пациентам в подобных случаях помогают лекарственная терапия и иные виды традиционного лечения, тогда как для других оказываются более эффективными приспособления, которые как бы маскируют шум в ушах, приглушая его более приемлемыми звуками. Могут быть полезны также методы поведенческой терапии, помогающие больному примириться с шумом в ушах и свести к минимуму свои социальные затруднения (см.: Hallam et al. 1984; Jakes et al. 1986).

Хотя слепота вызывает много трудностей, но у тех, кто лишен зрения с младенчества или с первых лет жизни, она, как правило, не приводит к аномальному психологическому развитию в детстве (см.: Ammerman et al. 1986; Graham 1986) или к менее успешному (по сравнению со зрячими сверстниками) развитию в дальнейшем. У людей, потерявших зрение в более позднем возрасте, начало слепоты вызывает значительный дистресс. В таких случаях типичны первоначальная реакция отрицания и последующее развитие депрессии, а также пролонгированные трудности с адаптацией. Материалы о роли слепоты в развитии психического расстройства можно найти в работах Cooper (1984) и Corbin, Eastwood (1986).

Кожные заболевания

Александер (Alexander 1950) включил в выделенную им группу психосоматических расстройств и нейродерматит. Предполагалось, что психологическими причинами могут быть вызваны многие кожные заболевания, в частности крапивница, простой лишай, атопический дерматит (Faulstich, Williamson 1985), псориаз, гнездная алопеция и зуд (см.: Whitlock 1976). Веских доказательств их психологического происхождения нет. Тем не менее психические расстройства распространены среди людей с установившимся кожным заболеванием. Страдающие ярко выраженными кожными болезнями (такими как акне, псориаз, экзема, проявления которых чрезвычайно заметны для окружающих) часто отмечают, что это обстоятельство в значительной мере сказалось на их социальной жизни, вызывая чувство неловкости и лишая уверенности в себе (Jowett, Ryan 1985). Некоторым не удается справиться с проблемами, сопутствующими заболеванию, что приводит к серьезному эмоциональному дистрессу; однако такие случаи составляют меньшинство, и количество их незначительно.

В практике дерматолога могут быть представлены такие первичные психические расстройства, как дисморфофобия, нозофобия, зуд, бред заражения паразитами, искусственные расстройства (Cotterill 1981; Sheppard et al. 1986). Например, больной с дисморфофобией (см.) может быть уверен в том, что у него наблюдается выпадение волос или что кожные покровы у него имеют ненормальный вид, тогда как специалист, к которому он обращается с соответствующими жалобами, находит лишь незначительное отклонение от нормы либо вообще не обнаруживает никакой патологии.

К искусственным кожным заболеваниям относится, в частности, артефициальный дерматит, обозначающий самонанесенные повреждения кожи, обычно в виде поверхностного некроза. Среди больных с таким состоянием большинство составляют молодые женщины, у многих из которых выявляется патология личности, хотя выделить какой-либо один наиболее характерный тип личности не представляется возможным. Почти в трети случаев это состояние сохраняется в течение многих лет. Выздоровление обычно бывает связано скорее с изменением жизненных обстоятельств, чем с лечением (см.: Sneddon, Sneddon 1975; Gupta et al. 1987a, b). Еще одно искусственное кожное заболевание — самовызываемая пурпура.