Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Единственным установленным фактором, на основании которого можно прогнозировать исход, является продолжительность заболевания к моменту представления. Часто утверждают, будто бы начало заболевания в позднем возрасте связано с плохим прогнозом. Однако очевидно, что и у тех, кто заболел в ранней юности, во многих случаях исход ничуть не лучше (см.: Smith 1982).

Обзор результатов исследований, посвященных исходу и прогнозу нервной анорексии, дан в работе Szmukler и Russel (1986).

Оценка состояния

Большинство больных нервной анорексией крайне неохотно соглашаются пройти обследование у психиатра, так что особенно важно постараться установить с ними хорошие отношения. Необходимо собрать подробный анамнез развития заболевания, выяснить схему питания в настоящее время, способы, применяемые для контроля над массой тела, и представление больной о ее собственном весе. При обследовании психического состояния нужно уделить особое внимание выявлению депрессивной симптоматики. Может потребоваться несколько бесед, чтобы получить такую информацию и завоевать доверие больной. Следует, если есть такая возможность, поговорить с родителями больной или с другими информаторами. Надлежит провести тщательное физическое обследование, обращая особое внимание на распределение волосяного покрова (нормальное при нервной анорексии и аномальное при гипофизарной недостаточности), степень истощения, признаки витаминной недостаточности и на состояние периферического кровообращения. Должен также вестись постоянный поиск симптомов, свидетельствующих о наличии какого-либо иного истощающего заболевания, такого как синдром малабсорбции (недостаточность кишечного всасывания), эндокринные расстройства или рак. Если есть основания предполагать, что пациентка искусственно вызывает рвоту или злоупотребляет слабительными, необходимо определить концентрацию электролитов.

Ведение больных нервной анорексией

Начало лечения Успех лечения в значительной степени зависит от установления с больной хороших взаимоотношений, при которых возможен четкий подход к контролю за массой тела. Следует ясно дать понять, что поддержание этого показателя на надлежащем уровне является основной, первоочередной задачей. Важно согласовать с больной определенную схему питания, не позволяя, однако, вовлечь себя в пререкания по данному вопросу. В то же время нужно подчеркнуть, что контроль над массой тела представляет собой лишь один из аспектов проблемы, и предложить помощь в преодолении психологических трудностей.

Большое значение имеет разъяснительная работа с больной и с ее семьей в отношении данного заболевания и его лечения. Нередко бывает необходимо поместить больную в стационар, если масса тела катастрофически низка (например, составляет менее 65 % нормы), если отмечаются чрезвычайно высокие темпы ее снижения либо наблюдается выраженная депрессия. Кроме того, госпитализация показана тем, кому не помогает амбулаторное лечение. Менее серьезные случаи можно лечить амбулаторно. (См.: Hsu 1986 — обзор.)

Восстановление массы тела Госпитализация должна проводиться при условии, что больная понимает необходимость оставаться в больнице до тех пор, пока масса тела не будет доведена до определенного, предварительно намеченного уровня. Такая контрольная цифра, заранее согласованная с пациенткой, обычно устанавливается на основе компромисса между идеальным показателем (определяемым по специальным таблицам в соответствии с ростом, а также с учетом возраста и типа телосложения) и представлением больной о приемлемой для нее массе тела.

Сбалансированный суточный рацион, энергетическая ценность которого должна составлять по крайней мере 3000 килокалорий, распределяется на три или четыре приема пищи в течение дня. Успех в лечении зависит от квалифицированного ухода и наблюдения, осуществляемого опытным персоналом при четком знании целей и методов, умении проявить как твердость, так и понимание. Питание должно контролироваться медсестрой, на которую возложены две важные функции: убеждать больную в том, что она может есть без риска потерять контроль над своим весом, и проявлять настойчивость во всем, что касается главной цели — восстановления массы тела до намеченного и согласованного с больной уровня, — внимательно следя за тем, чтобы пациентка не вызывала рвоту и не принимала слабительное. На ранних стадиях лечения, как правило, лучше всего предписать больной постельный режим; она должна находиться в одноместной палате под строгим надзором медсестер. Целесообразно ориентироваться на умеренные темпы прироста массы тела, поставив задачу обеспечить увеличение этого показателя на полкилограмма или на килограмм еженедельно. Лечение обычно продолжается от 8 до 12 недель. Некоторые больные требуют выписки из стационара до окончания курса лечения, но персоналу обычно удается, проявив терпение, убедить их остаться.

Иногда при лечении нервной анорексии применяют методы поведенческой терапии. Обычный подход таков: при поступлении в больницу пациенты лишены каких бы то ни было привилегий, которые в дальнейшем постепенно предоставляются им в качестве поощрения при увеличении массы тела. К таким привилегиям могут относиться разрешение принимать посетителей, обеспечение газетами и книгами, предоставление возможности пользоваться радиоприемником или телевизором в течение определенного, согласованного заранее срока. Важно, чтобы больная добровольно согласилась на подобную программу лечения до начала ее реализации и чувствовала себя вправе в любой момент по собственному желанию отказаться от нее. Более полное описание этих методов дали Garfïnkel и Garner (1982), однако приводимые ими данные не убеждают в том, что поведенческая терапия более эффективна по сравнению с описанными ранее обычными методами лечения (обеспечивающими удовлетворительное увеличение массы тела в больничных условиях у каждых четырех больных из пяти).

В редких случаях снижение массы тела бывает настолько значительным, что представляет непосредственную угрозу для жизни. Если в подобной ситуации не удается уговорить больную дать согласие на лечение в стационаре, следует прибегнуть к принудительной госпитализации.

Роль психотерапии В лечении нервной анорексии пытались применять различные формы психотерапии. Интенсивные психоаналитические методы в подобных случаях не помогают; этот факт уже стал общепризнанным. Клинический опыт показывает, что определенный эффект дают простые методы психологической поддержки, направленные на улучшение личных взаимоотношений и повышение у больной чувства собственной значимости.

В последние годы много писали о семейной психотерапии (см., например, Minuchin et al. 1978). И все же, хотя наличие проблем в семейных взаимоотношениях типично для больных нервной анорексией, нет убедительных данных, подтверждающих, что применение семейной терапии в целом улучшает исход заболевания. Если и стоит использовать этот вид терапии, то к нему следует прибегать в особых случаях, когда есть основания полагать, что семейные проблемы имеют непосредственное отношение к развитию заболевания, причем члены семьи изъявляют желание принять участие в лечении. Другая альтернатива — когнитивная терапия, направленная на выявление и коррекцию патологических установок, касающихся питания, массы тела и его формы.

Многие больные и члены их семей отмечают положительное воздействие групп самопомощи.

Термин «булимия» употребляют по отношению к приступам неконтролируемого чрезмерного потребления пищи, иногда называемым также «кутежами». Как уже упоминалось, в некоторых случаях подобные явления наблюдаются как симптом при нервной анорексии. Хотя синдром нервной булимии был описан Russell (1979) как «злокачественный вариант» нервной анорексии, тем не менее известно, что он может возникать и без предшествующей нервной анорексии. Данный синдром включает в себя два основных компонента. Это, во-первых, непреодолимая тяга к перееданию; во-вторых, намеренно вызываемая больными рвота (иногда в сочетании со злоупотреблением слабительными) с целью воспрепятствовать увеличению массы тела. Больные с нервной булимией обычно имеют нормальный вес. Данным заболеванием страдают в основном женщины; при этом менструальный цикл у многих из них не нарушен.

Критерии, которыми согласно DSM-IIIR следует руководствоваться при постановке диагноза нервной булимии, приведены в табл. 12.7.

Таблица 12.7. Критерии для диагностики нервной булимии согласно DSM-IIIR

1. Повторяющиеся приступы обжорства (быстрое поглощение большого количества пищи в течение ограниченного промежутка времени).

2. Во время приступа обжорства присутствует ощущение потери способности контролировать пищевое поведение.