Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Лекарственная терапия при оказании неотложной помощи беспокойным и агрессивным больным

Больному, испытывающему страх, может быть полезен диазепам (5–10 мг). При купировании возбуждения у более беспокойных пациентов максимально быстрого эффекта удается добиться с помощью галоперидола, 2–10 мг которого вводят внутримышечно, повторяя при необходимости такую инъекцию каждые полчаса или каждый час, в течение 24 часов доводя дозу до максимальной — 60–100 мг (в зависимости от массы тела больного и его физического состояния). Как средство, альтернативное галоперидолу, применяют хлорпромазин (75–150 мг внутримышечно), обладающий более сильным успокаивающим действием, однако этот препарат чаще вызывает гипотензию. После того как состояние больного улучшится, можно продолжать давать галоперидол в меньших дозах 3–4 раза в день, предпочтительно per os (используя сироп, если больной не хочет глотать таблетки). Доза зависит от массы тела больного и его начальной реакции на лекарство. Во время лечения медицинские сестры должны внимательно наблюдать за физическим состоянием и поведением больного. В случае развития экстрапирамидных побочных явлений может потребоваться назначение антипаркинсонических препаратов.

Больные, отказывающиеся принимать лечение

Пациент может быть не склонен принять совет врача, рекомендующего ему согласиться на лечение, по многим причинам. Чаще всего подобное сопротивление объясняется тем, что больной напуган, или раздражен, или не отдает себе отчета в происходящем; иногда способность больного принимать обоснованные решения на основании анализа полученной информации нарушается вследствие психического заболевания. Нельзя не считаться и с тем фактом, что некоторые больные отказываются от лечения даже после полного и разумного обсуждения доводов, убедительно свидетельствующих о его необходимости; на это, конечно, имеет право всякий находящийся в сознании, способный отвечать за свои поступки взрослый человек. Однако во многих странах (включая Соединенное Королевство) за врачом, отвечающим за больного, признается право назначать безотлагательное лечение в чрезвычайных, угрожающих жизни ситуациях, когда получить согласие пациента невозможно. Если обстоятельства вынуждают прибегнуть к подобным мерам, надлежит выяснить мнение медицинского персонала и (если это реально) родственников больного. Следует подробно изложить в письменном виде причины, побудившие принять такое решение, и сохранить эти записи. Очень существенно, чтобы каждый врач был хорошо знаком с законодательством по данному вопросу, действующим в стране, где он практикует.

Если больной страдает психическим расстройством, нарушающим его способность дать осмысленное согласие, то может оказаться необходимым, используя предусмотренную законом для определенных случаев возможность, провести принудительное освидетельствование и лечение психического заболевания. Во многих ситуациях такое решение оказывается наиболее приемлемым, даже несмотря на то, что оно не влечет за собой получения полномочий на лечение сопутствующего соматического заболевания. Дело в том, что в результате успешного лечения психического расстройства пациент скорее всего со временем будет в состоянии дать осмысленное согласие на лечение соматического заболевания.

Генетическое консультирование

За советом в отношении риска проявления у потомства наследственного заболевания обращаются главным образом пары, намеревающиеся заключить брак, либо супруги, планирующие рождение ребенка или уже ожидающие его. С углублением понимания генетических механизмов, с совершенствованием методов выявления носителей патологической наследственности и проведения пренатальной диагностики круг вопросов, связанных с медико-генетическими консультациями, существенно расширился. Сюда входит предоставление информации о риске, оказание помощи членам семьи в преодолении волнений, связанных с диагнозом, и в принятии продуманных решений, касающихся планирования семьи и лечения. Обычно консультации проводятся персоналом генетических клиник, но уже назрела необходимость в том, чтобы эту функцию частично взяли на себя семейные врачи (Lipkin et al. 1986). Сущность рекомендаций зависит от типа генетического риска. Особенно сложные проблемы возникли в связи с внедрением новых методов, позволяющих выявлять носителей хореи Гентингтона (см.) еще до развития симптомов болезни. Следует помнить, что получение информации о высокой степени риска может причинить тяжкую душевную травму, особенно в случаях, когда супруги уже пережили опыт предыдущей аномальной беременности.

Изложив информацию о характере наследственной патологии, консультант должен обсудить с обратившейся к нему парой альтернативные меры. Это может быть использование эффективных методов контрацепции (включая стерилизацию), а также — для все большего числа заболеваний — пренатальная диагностика с возможностью прекращения беременности при получении определенных результатов. Избравшие второй вариант должны осознать, что ожидание пренатального диагноза может быть мучительным.

К сожалению, консультации гораздо более эффективны как средство сообщения научной информации, чем как метод воздействия, направленный на изменение поведения, и многие продолжают игнорировать предупреждения о высоком риске рождения больного ребенка, тем самым подвергая своих будущих детей серьезной опасности.

ОБЗОР СИНДРОМОВ

Боль

Боль — наиболее распространенный симптом из встречающихся в терапевтической и хирургической практике. В общей практике нередки случаи, когда боль является симптомом эмоционального расстройства (Bridges, Goldberg 1985). В психиатрической практике около одной пятой всех стационарных больных и более половины амбулаторных сообщают об испытываемой ими боли (Merskey, Spear 1967). Боль связана с некоторыми психическими расстройствами, в том числе депрессивными, тревожными и конверсионными, а также с состоянием, для которого в DSM-IIIR используется термин «соматоформное болевое расстройство».

Оценка состояния пациента с болью неизвестного происхождения предусматривает обязательное проведение адекватного медицинского обследования и поиск возможных физических причин. Если соматической патологии выявить не удалось, следует тем не менее помнить, что боль нередко бывает первым проявлением соматического заболевания на ранних этапах, когда его еще невозможно обнаружить какими-либо объективными методами исследования. Психиатрическая оценка в подобных случаях должна включать полное описание боли и обстоятельств, при которых она возникла, а также любых симптомов, позволяющих предположить, что больной страдает депрессивным или каким-либо иным психическим расстройством.

Лечение психического расстройства, связанного с болью, проводится обычными методами. Во многих случаях бывает непросто установить и поддерживать рабочие взаимоотношения с больным, который зачастую совершенно не склонен признать, что его симптоматика обусловлена психологическими причинами. В то же самое время следует лечить и любое основное соматическое заболевание, а также назначить адекватные обезболивающие средства.

Психологические аспекты боли рассматриваются в книге под редакцией Sternbach (1986).

Лечение хронической боли представляет собой трудную задачу; в настоящее время оно часто проводится в специализированных клиниках. Многие пациенты этих клиник страдают серьезными органическими заболеваниями, но немало и таких, у кого либо отсутствует органическая патология, либо она не настолько существенна, чтобы можно было объяснить ею сильную постоянную боль. У некоторых больных (с соматической патологией или без нее) наблюдаются депрессивные расстройства (Tyrer 1986; Katon et al. 1985). Эти данные привели некоторых психиатров к мнению о том, что существует особый — «болевой» — вариант депрессивного расстройства, встречающийся у больных, у которых есть боль, но нет ясно выраженной депрессивной симптоматики (Blumer, Heilbronn 1982). Эта гипотеза не подкреплена убедительными доказательствами; гораздо более вероятно, что такие больные демонстрируют «наученное болевое поведение», представляющее собой форму поведения, связанного с болезнью, при которой жалобы на боль усиливаются под влиянием соответствующих социальных факторов, например в связи с осложнением обстановки в семье (см.: Pilowsky, Spence 1975; Blackwell et al. 1984; Tyrer 1986). Если один из членов семьи страдает от хронической боли, это, как правило, предъявляет большие требования к семейной жизни (Payne, Norfleet 1986).

Ведение пациента с хронической болью требует индивидуального подхода при составлении лечебного плана и последовательности — при его реализации (см.: Turk, Rudy 1987). При этом необходимо обеспечивать координацию всех аспектов медицинской помощи и вовлекать в лечебный процесс семью больного. Следует лечить любые выявленные в данном случае соматические причины. Хороший эффект иногда дает назначение антидепрессантов даже тем больным, у которых нет явных признаков депрессивного расстройства. Некоторым приносит пользу поведенческая терапия, хотя использовать ее возможности в полной мере не всегда удается ввиду отсутствия у многих пациентов с хронической болью необходимой для этого мотивации. Такое лечение направлено на то, чтобы ослабить или нейтрализовать влияние социальных факторов, подкрепляющих нарушенное поведение, и побудить самого пациента искать пути к его преодолению (см.: Linton 1986; Keefe et al. 1986; Keefe, Gil 1986; Blackwell et al. 1984).