Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Можно выделить две самостоятельных, но взаимосвязанных линии развития когнитивной терапии. Первая из них идет от работы психиатра А. Т. Beck, который, оставшись неудовлетворенным результатами применения психоаналитической психотерапии к депрессивным больным, попытался найти альтернативный подход. Он обратил внимание на то, что в мышлении депрессивных больных часто повторяются определенные темы (например, тема личных неудач), и предположил, что это следует рассматривать скорее как часть первичного расстройства, чем как вторичное явление, связанное либо с глубинными бессознательными конфликтами, либо с биохимическими аномалиями. Beck продолжал развивать терапию, направленную на изменение таких повторяющихся мыслей (см.).

Второй линии в развитии когнитивной терапии положила начало деятельность психологов, неудовлетворенных бихевиористическим подходом к лечению, развившимся на основе работ по оперантному обусловливанию. Рассмотрим для примера вклад одного из этих психологов — D. H. Meichenbaum. Исследуя мышление людей с малыми эмоциональными расстройствами, Meichenbaum отметил, что они часто высказывали идеи одного и того же характера (например, мысли о социальных затруднениях). Затем он начал разрабатывать методы контроля над этими мыслями (см.). Впоследствии этот подход к лечению был принят многими психологами и психиатрами и применен к таким состояниям, как нервная булимия, приступы паники и ипохондрия. Его применение будет обсуждаться далее в этой главе.

Все психические расстройства включают в себя и когнитивный, и поведенческий компоненты. Для того чтобы больной выздоровел, необходимо изменить оба компонента. Поведенческая терапия направлена на изменение соответствующего компонента психических расстройств, но для того чтобы наступило выздоровление, должно произойти вторичное изменение в когнитивной сфере. Аналогично при успешной когнитивной терапии за первичным изменением в когнитивной сфере должно последовать вторичное изменение в поведении. Это не означает, что когнитивные и поведенческие методы терапии взаимозаменяемы: в каждом конкретном случае какой-либо один из этих методов обычно предпочтителен, поскольку эффективность лечения при многих состояниях зависит от того, в какой из двух сфер будет вызвано первоначальное изменение. Так, при обсессивных расстройствах с ритуалами и навязчивыми мыслями улучшение бывает более значительным при использовании поведенческой терапии, направленной на избавление от ритуалов, чем в случаях, когда используется когнитивная терапия для лечения навязчивых мыслей. Однако становится все более очевидным, что при многих расстройствах наилучшие результаты дает сочетание этих двух методов. Например, при фобических расстройствах поведенческая терапия часто приводит к неполному улучшению, а присоединение когнитивной терапии увеличивает положительный эффект. Так как эти два вида процедур часто применяются в комплексе, нередко используют термин «когнитивно-поведенческая терапия». Далее будут описаны некоторые общие принципы поведенческой и когнитивной терапии; затем приводится краткое описание основных методов, предназначенных для лечения наиболее распространенных психических расстройств.

При проведении поведенческой терапии психотерапевт пытается изменить соответствующий ведущий компонент психического расстройства, побуждая больного к поведению, несовместимому с его обычным (патологическим) поведением. Например, в процессе лечения реакции избегания при фобическом расстройстве пациента побуждают входить в ситуации, вызывающие у него страх («экспозиция»), а пассивность и социальную отгороженность депрессивных больных преодолевают, предлагая пациенту спланировать ряд приятных ему видов деятельности («планирование активности»).

Хотя эти простые процедуры являются центральными в поведенческой терапии, недостаточно только проинструктировать пациента относительно того, как их следует выполнять. Этим нельзя ограничиться по двум причинам. Во-первых, больные, как правило, не во всех случаях осознают проявления аномального поведения, а следовательно, лечебное поведение не используется в нужный момент. Во-вторых, новое поведение должно практиковаться достаточно часто в течение длительного времени; между тем если не принимаются специальные меры для поддержания мотивации, то большинство больных преждевременно прекращают его. Существуют пути преодоления каждой из этих трудностей.

Насколько сильно и как часто, в какие именно моменты проявляется расстройство поведения — можно установить, тщательно изучив повседневную деятельность больного, дополнив это исследование анализом дневника пациента, где он фиксирует симптоматику и попытки справиться с ней. Этот вид исследования называется бихевиоральным анализом. В качестве характерного примера можно привести анализ социальной фобии. Страдающие этим расстройством, как правило, не знают точно, каких именно обстоятельств при социальных контактах они избегают, и ограничиваются общим утверждением, что чувствуют себя в обществе тревожно. Бихевиоральный анализ нередко помогает выяснить, что у больного вызывают тревогу лишь определенные аспекты общения, такие как установление контакта «глаза в глаза» или необходимость начать беседу. Своевременно примененная градуированная экспозиция, при которой пациент подвергается воздействию этих специфических обстоятельств, значительно эффективнее, чем попытки вернуться к социальным ситуациям менее планомерным путем.

Чтобы добиться хороших результатов при использовании поведенческой терапии, важно преодолеть низкую мотивацию пациента. Хотя большинство больных стремятся выздороветь, мотивация у них обычно недостаточно сильна для того, чтобы обеспечить постоянное многократное применение поведенческих терапевтических процедур в течение недель или месяцев. Недостаток мотивации часто связан с предыдущими безуспешными попытками контролировать аномальное поведение, а также с последующей деморализацией. Обычно мотивацию удается восстановить, четко объяснив пациенту цели психотерапии и убедительно раскрыв разницу между предлагаемой программой и его прежними безрезультатными попытками преодолеть свои проблемы. Полезно также представить каждую процедуру как эксперимент, при котором успешное завершение задания является достижением, но и в случаях, когда справиться с задачей не удастся, это будет рассматриваться не как неудача, а просто как получение определенного результата, дающего новую информацию о расстройстве поведения. Такой подход «без неудач» позволяет успешно поддерживать мотивацию на должном уровне.

При когнитивной терапии психотерапевт пытается изменить одно или несколько проявлений расстроенного мышления, типичных для данного заболевания (например, иррациональные страхи пациента, страдающего фобией, или неадекватные обстоятельствам пессимистические идеи депрессивного больного). Цель состоит в том, чтобы воздействовать непосредственно на эти нарушения мышления и изменить их, рассчитывая, что это повлечет за собой и другие положительные изменения. Чтобы вызвать изменения в мышлении, используют несколько методов.

В первую очередь необходимо выявить иррациональные идеи. Больной может описать некоторые из них, обычно не осознавая остальных. Эти неосознаваемые идеи часто играют особенно важную роль в поддержании расстройства. Их можно выявить при тщательно проведенном собеседовании, расспросив больного о причинах его действий, а также о его ожиданиях относительно вероятного исхода событий (например, задавая вопросы типа: «Что случилось бы, если бы вы должны были это сделать?»). С целью выявления иррациональных идей можно также попросить больного вести ежедневные записи, фиксируя мысли, возникающие в периоды обострения других симптомов (например, о чем он думал, когда почувствовал, что его настроение стало еще более мрачным и подавленным?).

Затем делается попытка изменить иррациональные идеи. Для решения этой задачи используются приемы двух типов: вербальные и поведенческие. На первый взгляд может показаться парадоксальным, что поведенческие процедуры являются частью когнитивной терапии, однако не следует забывать: здесь эти приемы применяются для того, чтобы вызвать первичные изменения в мышлении (а не в поведении, как при поведенческой терапии).

Вербальные методы используются либо под руководством психотерапевта во время терапевтических сеансов, либо самим больным в его повседневной деятельности. В последнем случае приемы должны легко запоминаться и быть применимыми во время дистресса. Они бывают двух видов. К первому виду относятся приемы, помогающие прервать мысли (например, мысли больного, страдающего тревожным расстройством, о смерти от сердечного приступа). В основе метода лежит принцип отвлечения внимания; при этом внимание фокусируется либо на объектах окружающей обстановки (например, путем подсчета каких-либо находящихся в поле зрения предметов), либо на нормальной умственной деятельности (например, счет в уме). В качестве альтернативы можно использовать внезапный сенсорный стимул, например щелчок резинового «браслета» по коже запястья; этот метод иногда называют «остановкой мыслей». Приемы второго вида направлены на нейтрализацию эмоционального воздействия иррациональных мыслей. При возникновении таких мыслей больной (как бы в ответ на них) повторяет про себя соответствующее рациональное высказывание, например следующее: «Мое сердце бьется часто потому, что я испытываю тревогу, а не из-за того, что у меня болезнь сердца». Поскольку больному особенно трудно отдать предпочтение успокаивающим мыслям именно в тот момент, когда они наиболее нужны, полезно записать эти мысли на специальную карточку и держать ее постоянно при себе.