Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Приемы, используемые психотерапевтом во время терапевтических сеансов, направлены на то, чтобы изменить навязчивые мысли, анализируя их логическое обоснование и предоставляя пациенту соответствующую информацию. Психотерапевт выявляет также определенные нарушения логики мышления, поддерживающие эти навязчивые мысли, несмотря на их очевидную ложность. Подобные «логические ошибки» включают в себя неоправданное обобщение единичных случаев до общего правила и фокусирование внимания на фактах, которые могут быть истолкованы в поддержку ложных идей, в то время как аргументы против них игнорируются. Кроме того, психотерапевт старается выявить неверные убеждения, приводящие к тому, что больной испытывает тревогу или депрессию, сталкиваясь с незначительными проблемами. Beck (1976) назвал убеждения этого рода «скрытыми предположениями», или «предположениями, лежащими в основе». В качестве примера можно привести мнение, будто бы человек, для того чтобы быть счастливым, должен достигать успеха буквально во всех сферах своей деятельности. Тот, кто руководствуется подобными представлениями, скорее всего, будет ощущать глубокую подавленность даже при несущественных неудачах на работе или в личных взаимоотношениях.

Специфические примеры применения когнитивной техники будут приведены далее в этой главе.

Обучение релаксации

Наиболее простым лечением генерализованного тревожного расстройства является обучение релаксации. Первоначально Jacobson (1938) описал метод прогрессивной релаксации — сложную, тщательно разработанную процедуру, имеющую целью вызвать снижение тонуса в отдельных группах скелетных мышц и отрегулировать дыхание. В дальнейшем процедура была упрощена и срок, отводимый для тренировок, сокращен (см.: Bernstein, Borkovec 1973). Эти простые методы используются теперь в поведенческой терапии. Им можно обучаться по записанным на магнитофонную пленку инструкциям или во время групповых сеансов, что позволяет снизить затраты времени психотерапевта. Релаксацию можно проводить регулярно в течение дня или прибегать к ней только в стрессовых ситуациях. Обычно терапия начинается с первого варианта и прогрессирует до второго.

Как ни удивительно, контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности каких-либо форм релаксации, не проводилось. Чаще всего релаксация применяется при тревожных расстройствах и бессоннице, однако не было ни одного удовлетворительного исследования, при котором сравнивались бы результаты, полученные при обучении релаксации и при терапии анксиолитиками или снотворными препаратами. Клинический опыт показывает, что эффективность различных методов примерно одинакова, а если их используют постоянно в течение длительного времени, то они дают результаты, эквивалентные действию умеренной дозы бензодиазепиновых транквилизаторов. Однако часто бывает нелегко убедить больного лечиться достаточно прилежно, чтобы достичь хороших результатов. Если же это удается, то можно использовать сочетание поведенческих и когнитивных методов (см.), что обычно приносит пользу.

Обучение релаксации может быть использовано также при лечении легкой гипертонии (см.) и при других состояниях, при которых стрессовые события могут усугублять соматическое расстройство, вызывая чрезмерное возбуждение вегетативной нервной системы. Как показали исследования, данная процедура, по-видимому, обладает специфическим действием, вызывающим снижение кровяного давления, причем более сильным, чем влияние неспецифических факторов, таких как контакт с психотерапевтом (Brauer et al. 1979).

Обзор результатов исследований, посвященных обучению релаксации и применению этого метода в лечении больных с психологическими проблемами, дан Glaister (1982).

Экспозиция

Техника экспозиции используется в лечении фобических расстройств, при которых тревога сочетается с избегающим поведением. При простых фобиях этот метод дает хорошие результаты, если применяется изолированно; при социальных фобиях и агорафобии, напротив, эффективность повышается, если техника экспозиции используется в сочетании с когнитивными процедурами. В этом подразделе описана терапия методом экспозиции; ее применение в сочетании с когнитивной терапией рассматривается здесь.

Экспозиция может проводиться непосредственно в реальных ситуациях, провоцирующих тревогу («экспозиция на практике»), или в клинике, где больному помогают как можно более живо представить себе эти ситуации («экспозиция в воображении»). В обеих процедурах экспозиция может быть постепенной, начинаясь с ситуаций, провоцирующих лишь легкую тревогу, и последовательно переходя ко все более трудным ситуациям («десенситизация»); при альтернативном подходе экспозиция может быть внезапной, начинаясь с ситуаций, вызывающих сильную тревогу («погружение»).

Десенситизация в воображении была разработана Wolpe (1958). При этом методе начинают с составления списка ситуаций, провоцирующих тревогу, располагая их в порядке нарастания интенсивности ощущения тревоги («иерархия»). Пациента обучают релаксации, которая используется в двух целях. Во-первых, ее применяют для уменьшения тревожной реакции на воображаемые фобические ситуации, благодаря чему облегчается плавное продвижение по их «иерархии». Первоначально считалось важным полностью нейтрализовать тревожную реакцию на фобические раздражители, однако сейчас признано, что это необязательно. Во-вторых, релаксация используется для активизации воображения, так как в этом состоянии гораздо легче живо и наглядно представить себе соответствующую ситуацию. До недавнего времени десенситизация была наиболее часто применяемым методом поведенческой терапии. Теперь, как уже отмечалось, она используется преимущественно при простых фобиях.

При лечении методом «погружения» определяются ситуации, вызывающие сильную тревогу. Больному предлагают входить в такие ситуации или воображать их, повторяя это многократно до тех пор, пока реакция страха не будет значительно ослаблена. После этой процедуры больные в дальнейшем испытывают гораздо меньшую тревогу, сталкиваясь с вызывающими страх ситуациями. Метод «внутреннего взрыва» является вариантом метода «погружения», при котором особенно сильная тревога провоцируется тем, что больного убеждают представить себе вызывающие чрезвычайный страх сцены. Оба метода приводят к некоторому дистрессу, причем ни один из них не обеспечивает результатов, превосходящих получаемые при десенситизации (см.: Gelder et al. 1973). Поэтому упомянутые методы не рекомендуются для широкого использования.

Применение сочетания приемов экспозиции (направленных, в частности, и на улучшение мотивации) с когнитивными процедурами — так называемая программированная практика (Mathews et al. 1981) — описывается в подразделе, посвященном когнитивной и когнитивно-поведенческой терапии (см.).

Поведенческие методы при обсессивном неврозе

Обсессивные неврозы не поддаются лечению методами релаксации или десенситизации (см.: Rachman, Hodgson 1980). При обсессивных ритуалах лучшим способом лечения является метод «предотвращения реакции», берущий начало из работы Meyer и Levy (1971). Когда эти авторы убеждали больных воздерживаться от выполнения ритуалов, вначале отмечалось некоторое увеличение дистресса, но при настойчивом продолжении терапии ритуалы и дистресс постепенно отступали. Этот метод Meyer и Levy требовал длительного периода наблюдения за пациентом в течение всего дня. Однако дальнейшие исследования показали, что в таком интенсивном наблюдении нет необходимости (кроме, возможно, начальных этапов терапии наиболее тяжелых случаев). Когда ритуалы уже в определенной степени контролируются под влиянием такой терапии, больного убеждают попытаться держать их под контролем и в ситуациях, которые обычно усиливают эти явления. Иногда бывает полезно показать больному, что именно требуется, и побудить его последовать примеру. В случае с ритуалом мытья рук соответствующая процедура может заключаться в том, чтобы, подержав некоторое время «зараженный» предмет, сразу после этого приступить к какой-либо деятельности без предварительного мытья рук. Этот метод называется моделированием (см.). Лечение часто начинается в больнице при интенсивной помощи со стороны психотерапевта, но очень важно, чтобы больной смог вскоре продолжить терапию такого рода у себя дома, все в большей степени принимая на себя ответственность за ее проведение.

В качестве дополнительного средства для лечения таких состояний был рекомендован кломипрамин (анафранил), но нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что он улучшает результаты, за исключением случаев, когда у больных наблюдается также депрессивная симптоматика (Marks et al. 1980). Если обсессивные мысли сопутствуют ритуалам, то при успешном лечении ритуалов методом «предотвращения реакции» отступают и навязчивые мысли. При обсессивных мыслях, возникающих при отсутствии ритуалов, целесообразно попробовать применить такую когнитивную процедуру, как «остановка мыслей» (см.).