Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

В качестве дополнительного средства для лечения таких состояний был рекомендован кломипрамин (анафранил), но нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что он улучшает результаты, за исключением случаев, когда у больных наблюдается также депрессивная симптоматика (Marks et al. 1980). Если обсессивные мысли сопутствуют ритуалам, то при успешном лечении ритуалов методом «предотвращения реакции» отступают и навязчивые мысли. При обсессивных мыслях, возникающих при отсутствии ритуалов, целесообразно попробовать применить такую когнитивную процедуру, как «остановка мыслей» (см.).

Тренировка уверенности

Тренировка уверенности направлена на то, чтобы побудить робких или испытывающих неловкость в определенных социальных ситуациях людей к прямому, но социально приемлемому выражению своих мыслей и чувств. Этот метод был впервые описан Salter (1949) и развит Wolpe (1958). Сущность терапии заключается в том, что пациенты разыгрывают социальные столкновения, при которых необходимо в определенной степени проявить способность отстоять свои права, например в ситуации, когда кого-либо из них как покупателя игнорирует болтающая с приятельницей продавщица в магазине. Сочетая тренировку, моделирование и смену ролей, больных побуждают практиковать адекватное вербальное и невербальное поведение (последнее может включать в себя зрительный контакт, выражение лица и позу). Описание этих методов дали Rimm и Masters (1974).

Тренировка социальных навыков

Этому методу положили начало работы Argyle и его коллег (например, Trower et al. 1978), рассматривающих социальное поведение как набор усвоенных навыков, который может быть оценен и усовершенствован с помощью определенных методов. На первом этапе, используя видеозаписи, определяют и оценивают элементы поведения пациента в типовых социальных столкновениях. Затем его обучают более приемлемому поведению, сочетая прямой инструктаж, моделирование, «обратную связь» с помощью видеозаписей и смену ролей. Процедура, разработанная Trower et al., пригодна для лечения больных, которым особенно не хватает социальных навыков, и может быть также применена к людям с неадекватным социальным поведением или с дефицитом социального общения, являющимся следствием шизофрении (в последнем случае она должна быть частью более общей программы терапии). Однако страдающим социальной фобией вряд ли принесет ощутимую пользу тренировка социальных навыков: такие больные, как правило, в достаточной мере владеют ими, но из-за чрезмерной тревоги не в состоянии применять на практике (см.: Shaw 1979).

Самоконтроль

Все виды поведенческой терапии побуждают больных научиться контролировать свое поведение и чувства. При методе самоконтроля такое научение является главной целью. Истоки метода можно проследить в работах Goldiamond (1965), предложившего использовать для указанной цели методы оперантного обусловливания, и Bandura (1969), который подчеркнул важную роль самовознаграждения. Этот вид лечения не включает в себя специфических процедур, направленных на отдельные симптомы. Вместо этого предпринимаются попытки развить у пациента способность, опираясь на здравый смысл, прилагать соответствующие усилия для изменения своего поведения. Такие методы обычно применяются в случаях, когда цели терапии ясны, но для их достижения требуются весьма значительные усилия (например, при таких проблемах, как переедание и чрезмерное курение).

Можно выделить две стадии терапии: самонаблюдение и самоподкрепление. Самонаблюдение выражается в том, что пациент ежедневно ведет записи, где отмечает проявления поведения, связанного с его проблемами, и обстоятельства, при которых они наблюдаются. Так, больного, который постоянно переедает, можно попросить фиксировать каждый прием пищи, указывая, какие блюда он ел и когда именно, а также отмечая связи между питанием и стрессовыми событиями или определенным настроением (возможно, например, что он поглощает особенно много пищи в моменты, когда чувствует себя несчастным). Ведение подобных записей может само по себе стать мощным стимулом для самоконтроля, поскольку больные часто не решаются реально посмотреть на проблему и отдать себе отчет в истинной степени ее серьезности, принимая во внимание факторы, усугубляющие нарушения. Когда проблема поведения зафиксирована таким образом, пациенту рекомендуют начать «самоподкрепление». Это означает, что он чем-либо вознаграждает себя, если ему успешно удается контролировать свое поведение. Так, женщина, которая старается соблюдать диету, может купить себе новые туфли, достигнув в течение месяца намеченного показателя массы тела. При ведении записей, отражающих прогресс, повышается самооценка, а это также помогает вызвать положительные сдвиги.

При использовании метода самоконтроля пациент сам несет ответственность за свое лечение, а психотерапевт просто дает ему советы. Если есть основания считать, что поведение больного находится под влиянием определенных стимулов окружающей среды, то его вначале побуждают избегать их. Затем он постепенно возвращается к ним, чтобы расширить контроль над своим поведением.

Коррекция путем влияния на следствия поведения

Принцип, положенный в основу этой группы процедур, можно сформулировать следующим образом: если аномальное поведение упорно продолжается — значит, оно подкрепляется какими-то его следствиями, и если эти следствия можно изменить, то изменится и само поведение. Аналогичным образом, если определенный аспект поведения нужно усилить или добиться более частого его проявления, этого можно достичь, увеличив количество подкрепляющих его следствий. Предполагается, что соответствующее положительное подкрепление обычно является социальным. Это может быть выражение одобрения или неодобрения со стороны других людей, а также действия, доставляющие удовольствие больному и вознаграждающие его.

Процесс лечения включает в себя четыре этапа. На первом из них определяют поведение, которое должно быть изменено, и обучают другого человека (обычно медсестру, супругу или супруга либо одного из родителей) регистрировать его проявления. Например, медсестра подсчитывает, сколько раз больной шизофренией выкрикивает непристойные фразы в палате. На втором этапе определяются события, которые следуют немедленно за болезненным проявлением (и, по-видимому, подкрепляют его). Так, медсестры могут неосознанно подкреплять аномальное поведение больного, уделяя ему больше внимания тогда, когда он кричит, чем когда он спокоен. На третьем этапе решается вопрос об альтернативном подкреплении; это могут быть талоны, дающие больному право на получение каких-либо привилегий, или одобрение, выражаемое со стороны других людей, или возможность заниматься деятельностью, которая очень нравится пациенту. На последнем этапе персонал или родственники учатся предоставлять положительные подкрепления немедленно после достижения желаемого поведения и прекращать их при его отсутствии. По мере прогресса терапии делаются записи о частоте проявлений нарушенного поведения и желательного поведения, которое следует поощрять. Хотя такое лечение направлено главным образом на следствия аномального поведения, определенное внимание уделяется также событиям, способным его спровоцировать. Например, в палате аномальное поведение одного больного может быть обусловлено в каждом случае действиями другого больного.

Полезное описание практических деталей метода дано Rimm и Masters (1974).

Метод коррекции путем влияния на следствия поведения может применяться к отдельным больным, к парам или семьям (как при поведенческой, супружеской и семейной психотерапии) либо в группах пациентов, находящихся вместе в палате или проживающих в одной комнате в общежитии. Система, при которой для подкрепления используют талоны, обмениваемые пациентами на соответствующие привилегии, получила название «талонной экономики». Она сопряжена с определенными этическими проблемами, поскольку при ее реализации нередко приходится лишать больного некоторых удобств или удовольствий до тех пор, пока он не «заработает» талоны. Особые сложности этического характера возникают в случаях, когда затрагивается то, что пациент должен иметь по праву. Иногда бывает трудно решить, является ли то или иное удобство (например, возможность смотреть телевизор) правом или привилегией.

При использовании талонной экономики часто удается добиться позитивных изменений в поведении больного, которые, однако, во многих случаях сходят на нет, когда он попадает в новое окружение, выходит на работу или возвращается в семью. Рецидив наступает, очевидно, потому, что больной вновь сталкивается с людьми, которые реагируют на него так же, как реагировал первоначально (до обучения методу коррекции) персонал в больнице, т. е. обращают на него больше внимания тогда, когда его поведение аномально. Иногда этого можно избежать, обучая тех, кто окружает больного, реагировать на его поведение надлежащим образом. Более подробная информация по вопросам достижения долговременных изменений приводится у Keeley et al. (1976) и Rimm, Masters (1974, гл. 6).