Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина

Эту девочку в наше ревматологическое отделение мама вкатила на сидячей каталке. Девочка – на вид школьница – едва помещалась в ней. И едва удерживалась в положении сидя.

Лицо амимичное – ни одной эмоции, ни один мускул не двигается. Ноги то и дело сваливаются с подножки. Руки на коленях – безвольно лежат.

У мамы жилистые накачанные руки. Через порожек палаты она перекатила каталку с разгона, удовлетворенно крякнув: «И-и-и-иэх-х!»

Темные круги под глазами у обеих. Сложный путь пришлось им пройти. Длинный.

Предысторию мы уже знали. Тяжелую пациентку заведующему проанонсировала поликлиника. А он – по цепочке – передал «хорошую» новость мне.

Пациентка Г., девятнадцать лет. Самостоятельно не передвигается. До нас – два стационара по месту жительства. С отрицательной динамикой. С каждой неделей слабость в мышцах нарастала. Несмотря на лечение.

Мы ее ждали. Я ждала.

Я была в палате, когда мама пыталась переложить девочку на койку. Это была «миссия невыполнима», доложу я вам. Ни привстать, ни даже поднять руку девочка не смогла. Мне казалось, даже веки ей поднимать было трудно.

Оказалось, не казалось.

Мои щуплые пятьдесят килограммов не смогли стать опорой и помощью. Позвали крепкую санитарку. Вдвоем с мамой они перетащили девочку на кушетку.

Бесформенным кулем она завалилась на бок, головой промазав мимо подушки. Мама наклонилась, чтобы разуть дочку. И по одной забросила ее полные, налитые ноги на кровать.

Все это она проделала деловито и с такой отточенной ловкостью, что было видно: мама – спец.

Никаких заламываний рук, никаких «ой, доктор, помогите». Расстегнула сумку на колесиках, выудила увесистый талмуд.

– Доктор, вот наши анализы и выписки. И снимки, и… все остальное.

Я два раза моргнула, пытаясь сообразить, что сейчас увидела.

Спрашивать о двигательном объеме было бессмысленно. Возраст моей пациентки придавал особый трагизм ситуации.

– Привет, поговорить со мной можешь?

Веки дрогнули, приоткрылись – с видимым усилием.

– Могу. – И тут же закашлялась.

Голос сиплый, с хрипотцой. Откашляться быстро не получилось. Мама повернула дочку на бок и постучала кулаком по спине.

– Приходится, – будто оправдываясь, объясняет мне. – Иначе мокрота не отходит. Булькает там внутри.

Сглатываю слюну, которую забыла глотать последние пару минут.

– Где болит?

– Везде болит, если двигаться. Если лежу – норм, – чуть улыбается. – Вот и лежу.

– Давно так?

– Второй месяц пошел.

– А до этого?

– До этого как все – в колледже училась, на подработки бегала.

Повисла пауза. Глубокий вздох.

– Бегала… – повторяет, пробуя на вкус это слово, будто вспоминает, что это такое – бегать.

Пожар в сердце

После сбора жалоб переходим к осмотру. Пальпирую мышцы. Ощупываю их – одну за другой. Поднимаю руки – пациентка мне совсем в этом не помогает. Руки и ноги как будто налиты водой. Даже ямки остаются, когда нажимаешь, на плечо, бедро.

– Мы пьем большую дозу преднизолона, – рапортует мама с тетрадочкой наблюдений.

– Сколько?

– Шесть таблеток.

– Давно?

– Давно. Третью неделю.

«По меркам ревматологии это разве давно…» – это я уже про себя.

– И как эффект? – говорю уже вслух.

– Задыхаться перестала. – Мама говорит с гордостью и держит дочку за руку. – Но появились растяжки… И вес, доктор, вес. И эта слабость – она же от преднизолона, да?

– Я пока не могу сказать наверняка. Слабость в мышцах может быть проявлением самого заболевания. Я разберусь сама – и расскажу вам что и почему.

Я уже почти уверена, что дозу преднизолона этой девочке придется увеличить. С учетом веса девочки и скорости, с которой она теряет силы, увеличить в два раза минимум.

Такая доза преднизолона на эти проблемы – как слону дробина. И нет, я сейчас не про комплекцию девочки. Хоть и прозвучало двусмысленно.

Эта доза преднизолона – «целых шесть таблеток» – не погасит пожар, который пожирает мышцы моей пациентки.

Волокно за волокном.

Мышцу за мышцей.

Заболевание Саши называется полимиозит. Если кратко – иммунитет сходит с ума. И набрасывается на собственные мышцы. Стреляет по ним воспалением.

Единственный способ остановить это воспалительное самосожжение – погасить иммунитет. И преднизолон в этом – первый помощник. Самый быстрый.

Самый мощный.

– А я вот две таблетки пью, и мне помогает, – разводит руками мама, когда я озвучиваю ей свои мысли.

И вот тут мамины руки – а если быть точной, кисти – попадают в мой фокус внимания. А руки-то…

А руки характерно деформированы. Лебединая шея. Пуговичная петля.

Нет, это не шифровка из центра. Это жаргонное название деформаций и контрактур при самых злых наших артритах. «Ласта моржа» – самое обидное из жаргонных словечек. Обозначает кисть, деформированную и изогнутую, как та самая ласта.

– Ревматоидный артрит? – обошлась я без предисловий.

– Он самый.

Вот тебе, бабушка, и Юрьев день. А если точнее – семейный анамнез.

Наличие родственника с ревматологическим диагнозом (кровного, конечно) повышает ваши шансы (риски, конечно, риски) стать пациентом ревматолога в четыре раза.

На утреннем обходе меня ждали новости. Такие себе новости, скажу я вам. Никому не пожелаю.

– Елена Александровна, – хриплый голос сегодня стал каким-то надтреснутым, – кажется, у меня сердце останавливается.

– У Саши аритмия, – объясняет мама.

В голове проносятся мысли. Сердце – та же мышца. В ней такое же воспаление. Как и в других мышцах. Такая же слабость.

Только последствия – не такие. Другие последствия. Страшные.

После которых другие последствия уже не наступят.

Смертельные последствия.

Для девятнадцатилетней девочки.

«Ой, мамочки!» – говорил в таких случаях Пятачок из диснеевского мультика.

«Ой, мамочки!» – мысленно говорю я себе.

– Твою ж мать, – рычит заведующий, когда я врываюсь к нему в кабинет и тараторю новости о Саше.

Собирается консилиум. Кардиологи, ревматологи. Заведующий реанимацией грозно насупил брови. Давление держит, чего ее брать? Любая базисная терапия будет накапливаться мучительно долго: восемь – двенадцать недель. Здесь и сейчас помогут только… Гормоны.

В том, что они нужны, сомнений нет. Вопрос только в дозах. Очень большие или бесстыдно большие?

В нашем случае второе.

Рассчитываем дозы.

И цитостатики. Сразу два. И… коктейль из метаболических препаратов. Мельдоний. И мы не ради медали стараемся.

Ради жизни.

А еще… Мы серьезно рискуем.

Все те побочные действия, которые расписаны в инструкции к преднизолону, при наших дозах не просто вероятны. Они практически неизбежны.

Вопрос в том – когда и где выстрелит побочка.

Не пущу! Врачи-убийцы

План действий составлен. Подписи под консилиумом – одна другой солиднее.

Лист назначений заполнен. С Богом!

Иду по коридору с пачкой историй, из палаты в палату. Девочку Сашу – на закуску, как раз к концу капельницы рассчитываю прибыть, измерить давление, посмотреть, как перенесет.

Обход