Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина

– Чисто технически процесс не ускорить, но уже видно, что СОЭ за сорок, – рапортует лаборант из цитовой лаборатории.

В крови – выраженное воспаление. Но не септическое. Признаков бактериальной инфекции нет.

– Ну так что? Подагра, что ль, у меня, доктор дорогой?

Подагра – болезнь королей в Средние века, а в наше время – болезнь очень умных и харизматичных начальников.

Мочевая кислота накапливается в организме и бьет – по суставам, почкам и мозгу. И если суставам достается подагрическая атака, а почкам – красивые коралловидные камни, то мозгу мочевая кислота выдает бонус – в виде отличного его функционирования.

Это прям допинг в чистом виде. Кофеин.

Многие исторические личности – столпы мировой истории – страдали подагрой. Суворов, Иван Грозный, Петр Первый, Отто фон Бисмарк, сэр Уинстон Черчилль, Оливер Кромвель, Горацио Нельсон… Этот список может растянуться на несколько страниц. Прорывы в науке, политике, военных действиях, философии…

Сморим в анализы, а мочевая кислота – в норме. Вуаля!

– Не подагра, все зря, – грустно выдыхает пациент, все еще баюкая правую руку.

– Подагра-подагра, – потираю я руки.

– Ну, доктор, давайте не притягивать за уши, – начинает наставительно мой пациент.

Да-а-а, иногда коллеги-пациенты – это испытание выдержки и веры в себя.

– Во время подагрического приступа мочевая кислота обычно бывает в норме. Или даже ниже нормы. Она вся там…

– Где – там?

– Там, где болит.

Отправляю на УЗИ сомневающегося пациента.

В критериях диагностики вы не найдете метода УЗИ. Он до сих пор считается перспективным. И я надеюсь, что УЗИ будет предложено в качестве дополнительного критерия диагностики подагрического артрита.

– Есть «двойной контур»! – слышу в трубку от чудо-узиста.

– Спасибо тебе, Юлечка Александровна, добрый человек! – еще одно подтверждение подагрического артрита.

«Двойной контур» мы видим из-за кристаллов мочевой кислоты, которые скапливаются на поверхности хряща. При ультразвуковом исследовании специалист наблюдает дополнительную светлую линию параллельно линии перехода субхондральной кости в хрящ.

«Две полоски! Есть две полоски», – иду и напеваю. Санитарки косятся.

Ну все, пошел слух… Поше-е-е-ел…

С чувством разгаданной загадки зову пациента. Делюсь новостью о двойной радуге на УЗИ.

– А теперь рассказывайте, чем лечились, что уже пили. Есть ли аллергия на препараты?

– Ой, чем я только не лечился. Хряпну диклофенак – и в операционную. Потом перестал помогать, так я мешал нимесил и аркоксию, ну, через день. Потом стал колоть дексаметазон. Но и его хватало всего на день. Стал подкалывать дипроспан.

Все мыслимые и немыслимые ошибки совершены. Совмещаем несовместимое. Ай да коллега, ай да… молодец.

– Мне напарник-то сразу поставил подагру. И сказал пить аллопуринол. Ну я и пью.

«Ого, а мальчик-то ушел в пике. Как только желудочно-кишечное кровотечение не свершилось…» – мелькает мысль.

Тузы из рукавов продолжаются

– Да вот, у меня и выписка есть. Из хирургии.

– Почему из хирургии?

– Так с кровотечением попал к ним, уже и не помню как. Грохнулся посреди улицы, говорят. Спасибо, скорую вызвали быстро.

В выписке – ушитая язва желудка.

Та-а-ак, задача усложняется. Нам нужно снять острейшую боль в суставах. У пациента с зашкаливающим риском со стороны желудочно-кишечного тракта.

– Ой, я забыл вам сказать, милый доктор. У меня порок сердца. Давнишний. Оперировать боюсь. Таблетки пью.

Ой, мамочки. Обложили со всех сторон.

Нельзя. Ничего нельзя. Высокоселективные препараты максимально защищают желудок. Но противопоказаны пациентам с сердечными проблемами.

А препараты, которые на сердце влияют меньше, здорово бьют по желудку. А у нас ушитая неделю назад язва.

Можно, конечно, ничего не давать. Но… пациент снова уйдет в пике. Он не будет терпеть боль. Не будет.

Придется мне брать на себя ответственность. Что-то делать. Лечить. Прикрываться, снижать риски.

– План такой. Убираем аллопуринол.

– Он же подагру лечит! Подагра же. Вы уверены?

– Аллопуринол нужен между приступами. Начинать его во время приступа – обострять подагру. Мы вспомним о нем позже.

– Но мне Миша сказал… – Пациент начинает воодушевленно размахивать руками, дергает правым запястьем и снова досадливо морщится.

– Мишу слушаете – у Миши и лечитесь, – огрызаюсь я. Человек-спорщик, блин! Каждый шаг – протест. Чего пришел, спрашивается?

– Так, я понял, понял, аллопуринол убрал.

– Начинаем пить колхикум.

– Это который яд?

– Который яд.

Ну яд так яд

– Хорошо, доктор, сколько таблеток яда принять?

Коллеги оглядываются через плечо.

– Две сейчас – и две на ночь.

– А укольчики?

– А укольчиков не будет. И следите за стулом. Чтобы не было крови.

– Так а… обезболиваться будем?

– Будем. Потом. Может быть. На ночь.

– Так а… – Лечиться будем или нет?

– Таблетки отдайте. Которые в кармане у вас. И больше не пейте их.

– Так больно же!

– Будет легче. Отмените аллопуринол – уже легче. Колхикум снимет основное обострение.

Это был наш последний спор.

Нет, не подумайте ничего плохого.

На утро после четырех «яда» рука стала гораздо приличнее выглядеть.

– Я проспал шесть часов подряд! – возвестил мой пациент громогласно, ворвавшись во время планерки в ординаторскую. – Елена Александровна, я ж больше двух часов подряд уже неделю не спал, – продолжил он громким шепотом, скрываясь за дверью.

– Елена Александровна начала лечить больных снотворным, – хихикают коллеги.

– Командуйте, товарищ генералиссимус, я готов исполнять. – Мы встретились после планерки с пациентом-хирургом.

Через неделю он уже ассистировал на операции. Еще через неделю – сам провел большую открытую операцию. Функция кисти восстановилась полностью.

А через три месяца он наконец сдался коллегам. Прооперировал свой давний порок сердца.

За последние два года приступов подагры у моего коллеги-пациента нет.

Почему?

Слушается генералиссимуса. Меня, да.

Глава 16

Ревматизм. Когда без антибиотиков не обойтись

Ревматизм – термин-чемпион по количеству употреблений в неправильном смысле.

Сейчас докажу, почему это так.

Случай из жизни раз

Когда у моего дедушки вступала спина и он не мог разогнуться, бабушка доставала бутылку водки и… растирала дедушке спину.

– Проклятый ревматизм! – стонал дедушка. И еще несколько дней после приступа хромал на одну ногу.

Это не ревматизм. Это острый болевой корешковый синдром.

Случай из жизни два

– Доктор, у меня ревматизм колена.

– Расскажите, что вас беспокоит? Где болит?

– Ну я же сказала! Ревматизм у меня! Колено болит.

Боли в коленном суставе – только в коленном суставе – это не ревматизм. Какой угодно артрит. И даже, возможно, артроз. Но никак не ревматизм.

Случай из жизни три

Женщина тридцати пяти лет. Болят все суставы уже два месяца. Буквально все. Особенно кисти. Чашку удержать не может, уже три разбила. Утренняя скованность до полудня. Потом хоть как-то становится легче.

И здесь виноват не ревматизм. Речь идет о ревматоидном артрите – почти наверняка.

Разоблачение