В приемной доктора. Закулисные драмы отделения терапии - Амир Хан

– Может, вы назначите мне другие обезболивающие препараты? Таблетки, которые я сейчас принимаю, не помогают. Знаете, доктор Хан, я раньше занималась бегом и мне это по-настоящему нравилось. Я представляла на соревнованиях свою школу и даже графство. После рождения детей у меня уже не было времени на соревнования, но я состояла в клубе бегунов и участвовала в марафонах. Я не бегала уже шесть лет.

Элли уже не была во власти эмоций. Она просто пыталась объяснить мне, как сильно боль изменила ее жизнь.

– Я тоже бегаю, – ответил я. – Думаю, мне пришлось бы нелегко, если бы я не мог делать это регулярно.

– Должно же быть какое-то эффективное обезболивающее, которое я еще не пробовала!

Элли принимала три разных обезболивающих препарата. В ее карте было сказано, что ранее она пробовала и другие лекарства, но они оказались неэффективными.

Для врачей облегчение боли – это как игра, где ворота постоянно перемещают. Чтобы все получилось, нужно вести с пациентом откровенные и сложные разговоры. Когда я только начал работать врачом общей практики, у меня был выбор из нескольких обезболивающих, но со временем врачам стало больше известно о побочных эффектах нашего «излюбленного» препарата, и рекомендации изменились. Главная группа обезболивающих препаратов – это опиоиды, такие как кодеин, трамадол и морфин. Известно, что опиоидные препараты эффективно снимают боль при краткосрочном применении, однако при долгосрочном применении у пациентов возникает резистентность, из-за которой для достижения такого же эффекта приходится повышать дозу. Кроме того, они вызывают зависимость. Пугающая статистика показывает, что в США и Великобритании огромное количество людей годами принимают опиоиды, следуя рекомендациям врача. Сегодня врачи стараются назначать опиоидные анальгетики только на короткий срок и переводить тех, кто давно их принимает, на более низкую дозу.

Но в каком же положении оказываются пациенты? Большинство из них принимают эти препараты по рекомендации врачей и регулярно получают на них рецепты. Они доверяют своим врачам, но у них неожиданно выбивают почву из-под ног. Им звонят и говорят, что им нужно сократить количество таблеток, которые они принимают каждый день, а впоследствии и вовсе от них отказаться. Любые проблемы, возникающие в период отвыкания, списываются на абстинентный синдром, и пациентам советуют покрепче сжать зубы и терпеть, пока не станет легче. Безопасных альтернатив очень мало.

Большинство современных обезболивающих препаратов тоже вызывают привыкание или имеют тяжелые побочные эффекты.

Это тяжело для обеих сторон.

Я давно понял, что борьба с хронической болью – невероятно сложная задача, поэтому я посетил семинар на эту тему, проведенный врачом общей практики, которая специализировалась на работе с пациентами с хронической болью.

– Представьте, что боль как подушка, которую вы носите с собой, – сказала она. – Ее вес не такой уж большой. Когда боль вызывает депрессию, к этой подушке добавляется тяжелая книга. Бессонные ночи – это еще одна тяжелая книга. Разрыв отношений с друзьями из-за боли – еще одна книга. Когда к подушке добавляется целая стопка книг, боль становится невыносимой. Нам нужно сделать так, чтобы пациенты снова носили с собой только подушку.

Я не большой любитель философии, но я понял, какую мысль она пыталась до нас донести. Однако, если бы я сравнил боль Элли с подушкой и несколькими книгами, она наверняка дала бы мне пощечину.

– Элли, вы говорите, что боль мешает вам спать. Вас это тревожит?

– Да. Мне кажется, что ночью боль усиливается, или я просто чувствую себя более одинокой в это время. Мой муж спит, и я не хочу будить его, поэтому мне приходится лежать неподвижно. Когда я пытаюсь повернуться, чтобы устроиться поудобнее, через мой позвоночник будто бы проходит электрический разряд, и я с трудом сдерживаюсь, чтобы не закричать. Ночи кажутся бесконечными.

Я сочувствовал Элли, но пришла пора поговорить с ней честно.

– Элли, назначение более сильных обезболивающих – это не всегда правильный подход, – я старался быть с ней откровенным. – Я верю, что ваша боль мучительна и что она значительно снижает качество вашей жизни. Из-за ее влияния на настроение, сон и семейную жизнь она становится еще более невыносимой, и нам нужно попытаться сделать так, чтобы боль не влияла на остальные аспекты вашей жизни.

Элли ответила не сразу.

– Но как этого добиться, если мы не устраним боль? – спросила она.

– Нужно, чтобы вы стали по-другому ее воспринимать. Мы знаем, что боль есть, но мы также знаем, что она не вызвана серьезными причинами. Нужно попытаться сделать так, чтобы она перестала быть самой важной вещью в вашей жизни, – объяснил я, наблюдая за реакцией пациентки.

– Вы хотите сказать, что я придумываю свою боль, доктор Хан? – медленно произнесла она.

– Разумеется, нет. Ваша боль абсолютно реальна, но управление ей должно быть направлено на устранение не самой боли, а ее психологических последствий.

– Но как этого добиться? – спросила Элли. Она, кажется, испытала облегчение, когда я подтвердил, что ее боль реальна.

– Вместо того чтобы назначать вам очередные обезболивающие таблетки, я бы хотел направить вас в команду «Жизнь с болью». Эти люди работают с пациентами, страдающими хронической болью, и помогают им управлять ей без препаратов.

– Они не решат, что моя боль выдуманная? – встревожилась Элли.

– Нет. Они все время работают с такими пациентами, как вы, и помогают им нормально жить со своей болью с помощью когнитивно-поведенческой терапии. Они помогут вам вернуться к тем занятиям, которые вам когда-то нравились. Вы хотите, чтобы я направил вас к ним?

– Сколько мне придется ждать консультации? – спросила женщина. Это был вопрос на миллион долларов. Национальная служба здравоохранения был перегружена по всем фронтам, но ожидание консультации специалистов «Жизни с болью» было особенно долгим.

– Надеюсь, что не слишком долго, – сказал я расплывчато. Это было лучшее, что я мог сделать. Можно обсуждать недостатки Национальной службы здравоохранения до бесконечности, но это ни к чему не приведет. Любая консультация сопряжена с неприятным периодом ожидания.

– А что мне делать, пока я жду? – спросила Элли. Это был еще один сложный вопрос.

– Из того, что вы сегодня мне рассказали, я могу прийти к выводу, что вы страдаете депрессией, вызванной болью. Вы думали об этом?

Элли кивнула.

– Да, я много об этом думаю, хотя никогда не говорила вслух.

– Возможно, вы хотите попробовать антидепрессанты или разговорную психотерапию, чтобы улучшить настроение? – предложил я. Честно говоря, ожидание сеанса разговорной терапии тоже было долгим, поэтому бедной Элли в любом случае предстояло запастись терпением.

– Разве антидепрессанты не вызывают привыкания, как и обезболивающие?

Я покачал головой.

– Антидепрессанты