Фармакология с рецептурой - Ефим Мухин

Фторхинолоны не следует назначать детям до 7 лет (только по обоснованным жизненным показаниям), беременным, кормящим матерям. Несмотря на видимый широкий спектр рекомендаций (как препаратов I – II очереди), их нужно рассматривать все же как химиотерапевтические средства резерва. Основным направлением их использования являются инфекции разной локализации, вызванные полирезистентными грамотрицательными бактериями, синегнойной палочкой и стафилококками. Они обладают довольно длительным постантибиотическим действием; у разных представителей группы оно варьирует от 5 до 11 ч. Схемы применения во многом зависят от фармакокинетики конкретных препаратов и предпочтительного спектра их действия. Обычная продолжительность курсов лечения в зависимости от характера и податливости инфекции колеблется от 3 – 5 до 10 – 14 дней. Наиболее рациональным считают их комбинации с аминогликозидами, клиндамицином (или линкомицином, что хуже), метронидазолом. Не рекомендуют их сочетать с тетрациклинами, левомицетином, сульфаниламидами (исключая бисептол).

Противотуберкулезные средства

Химиотерапевтические вещества, подавляющие жизнедеятельность и рост кислотоустойчивых микобактерий – возбудителей туберкулеза.

До 1940-х гг. человечество не знало действительно эффективных противотуберкулезных средств, и диагноз «туберкулез» обычно означал для больного приговор. Положение в этой области медицины радикально изменилось в последние 50 лет. В 1944 г. из культуральной жидкости лучистого гриба был выделен стрептомицин, спустя два года открыта противотуберкулезная активность парааминосалициловой кислоты (ПАСК), а в 1952 г. – производных гидразида изоникотиновой кислоты. В 1970-е гг. стали использоваться рифампицин и этамбутол. Были разработаны эффективные схемы лечения туберкулеза, что позволило сделать прогноз о скором искоренении этого заболевания в отдельных регионах и даже на земном шаре. Однако этот прогноз не оправдался, и в последнее время наблюдается рост числа заболевших во многих развитых и особенно развивающихся странах. По данным ВОЗ, сейчас в мире насчитывается более 20 млн больных активной формой туберкулеза; в год они инфицируют от 50 млн до 100 млн человек (главным образом детей). Ежегодно умирает 3 млн больных, из них более 80 % в развивающихся странах. Эти цифры очень приблизительны и, возможно, устарели, т. к. в мире (в том числе в РФ) отмечают резкий рост заболеваемости, причем часто вызываемой бациллами с прочно выработанной полирезистентностью ко всем наиболее эффективным препаратам.

Арсенал противотуберкулезных средств включает синтетические вещества и антибиотики. Они различаются по силе действия на микобактерии и переносимости. Последнее особенно важно, поскольку лечение туберкулеза является длительным.

Классификация современных противотуберкулезных средств и тактика их применения построены на основе рекомендаций Международного союза борьбы с туберкулезом и заболеваниями легких (1997) и Центрального НИИ туберкулеза РАМН (1997). Согласно этим рекомендациям, выделяют несколько групп препаратов.

А. Наиболее эффективные – синтетический препарат изониазид и антибиотик рифампицин.

Б. Препараты умеренной эффективности – синтетические препараты этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид; антибиотики стрептомицин, канамицин, флоримицин (виомицин), циклосерин.

В. Менее эффективные синтетические препараты – парааминосалициловая кислота (ПАСК) и тибон (тиоацетазон). В последние годы они практически вышли из применения.

Однако приведенными выше препаратами сегодня не ограничивается арсенал противотуберкулезных средств. В зависимости от силы и надежности действия на разные популяции микобактерий и переносимости больными (особенно важно, поскольку лечение является длительным) все реально применяемые сегодня препараты принято делить на три группы (линии, ряды) (табл. 10).

Таблица 10

Рабочая классификация противотуберкулезных средств

Противотуберкулезные средства неодинаково действуют на разные популяции микобактерий. Выделяют три популяции. Микобактерии первой популяции локализуются вне клеток, отличаются интенсивным обменом веществ в условиях хорошего обеспечения кислородом, высоким темпом роста в кислой среде. Именно они преобладают в острой фазе процесса и, в той или иной мере, подавляются всеми препаратами 1 – 2 линий, но наиболее надежное бактерицидное действие на них оказывают изониазид и рифампицин. Именно они составляют основу лечения активных форм туберкулеза независимо от локализации процесса (легкие, кости, почки, кишечник, оболочки мозга). Несмотря на относительно большую подверженность микобактерий этой популяции химиотерапевтическому воздействию, именно среди них чаще всего обнаруживаются резистентные и полирезистентные штаммы. Поэтому лечение сразу начинают приемом комбинации из 3 – 5 препаратов первой линии, а при высокой степени полирезистентности микобактерий присоединяют (или частично замещают компоненты) препараты двух других групп. На эту популяцию микобактерий оказывают наибольший бактерицидный эффект фторхинолоны и макролиды последних поколений. Еще одним достоинством комбинации изониазида и рифампицина является их способность существенно замедлять развитие резистентных микобактерий к разным противотуберкулезным препаратам.

Микобактерии второй популяции локализуются внутри клеток макроорганизма (преимущественно макрофагов) и характеризуются низким уровнем обмена веществ и медленно размножаются в кислой среде. Они более типичны для хронических форм туберкулеза. На эти микобактерии действуют пиразинамид, изониазид и рифампицин. Стрептомицин и другие аминогликозиды (канамицин, флоримицин и др.), циклосерин внутрь клеток не проникают и на внутриклеточную популяцию микобактерий существенного действия не оказывают.

Микобактерии третьей популяции также растут медленно; они типичны для казеозных очагов (каверны с распадом ткани). На них действуют только пиразинамид и рифампицин. Микобактерии последних двух популяций могут приостанавливать свой обмен веществ, деление и переходить в латентную («спящую») стадию. При ухудшении условий жизни больного, снижении иммунитета, возникновении сопутствующих инфекций и других заболеваний, микробактерии из латентной стадии (в ней они могут пребывать многие месяцы и даже годы, оставаясь «миной замедленного действия») вновь активируются и дают начало рецидиву, казалось бы, излеченного туберкулеза. Относительно надежное действие на дремлющие, «персистирующие» микобактерии (стерилизующий эффект) оказывают только рифампицин и пиразинамид.

Конец ознакомительного фрагмента.

1

В медицинской литературе и обиходе ее почему-то часто именуют нетра-диционной. Это неверно в принципе. Именно народная медицина в ее современном значении уходит корнями в многовековые традиции целительства. Под многие методы и средства традиционной медицины сейчас подведена научная база, и они очищены от наслоений примитивного знахарства. Определение «нетрадиционная» лучше и правильнее не употреблять в медицине вообще.

2

Для выписывания лекарств, включенных в утвержденный«Перечень…» и отпускаемых бесплатно гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, используется специальный бланк формы № 148-1/у-04(л) (утвержден в 2007 г.).

3

Из большого числа часто дублирующих друг друга изданий можно реко-мендовать «Справочник по траволечению детей и взрослых» В. М. Виноградова [и др.] (1996) и особенно «Практическую фитотерапию» Т. А. Виноградовой [и др.] (2001). В отличие от других, весьма многочисленных справочников, частоскрыто адресованных прямо обывателю, рекомендуемые книги построены по нозологическому принципу, т. е. от болезни к выбору и комбинированию в сборах растений, наиболее полезных при данной патологии. В них излагается система фитотерапии наиболее распространенных болезней в зависимости от стадий и фазы патологического процесса.