Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие - Коллектив авторов

Еще до получения ранения у военнослужащих могут быть астенические проявления как следствие участия в боевых действиях. В этом же периоде могут отмечаться психические расстройства в форме невротических и аффективных реакций. Наблюдаются также выраженные психологические реакции. Психические нарушения могут, с одной стороны, способствовать получению ранения, с другой – оказывают существенное влияние на клинику и течение последующих расстройств.

7.4.2. Клиническая картина

Выраженность психических нарушений при ранениях зависит от тяжести, локализации и комбинированности ранений, при этом первый показатель является наиболее важным: при легкой степени тяжести психические расстройства возникали у 32,2 % пострадавших, при средней степени тяжести – у 64,4 %, при тяжелых поражениях – в 90,1 % случаев. От тяжести раневой патологии зависит и структура психических расстройств: при легкойисредней степени тяжести психические нарушения в остром периоде характеризуются, главным образом, астеническим симптомокомплексом, при тяжелых поражениях – часто наблюдающимися психотическими синдромами (Иутин В. Г., 1994). По данным автора, частота возникновения и структура психических расстройств зависят также от локализации поражений. Так, психотические формы наиболее часто возникают при ранениях в голову (у 44,8 % пострадавших), в живот, изолированных и сочетанных с ранениями в грудь (у 33,8 %), при множественных ранениях (у 20,6 %) и при ожогах (у 26,3 %). Значительно реже они встречаются при изолированных ранениях в грудь (у 12,2 %), в нижние конечности (у 8,6 %) и не наблюдались при ранениях в верхние конечности.

В подостром периоде боевой хирургической травмы преобладают непсихотические расстройства (до 90 % случаев), психотические формы встречаются в 10 % случаев (Габрильянц М. А., 1998). С патофизиологических позиций подострый период соответствует переходной фазе, когда мощность срочных механизмов компенсации истощается, а системный структурный след, характерный для долговременной компенсации, сформировался не полностью (Мариев А. И., Вишняков В. А., 1994). Именно в подостром периоде, несмотря на улучшение соматического состояния, отмечается повышенная уязвимость к дополнительным психогенным воздействиям, склонность к неблагоприятной трансформации легких психических нарушений в труднокурабельные формы. Необходимо отметить полиморфизм, транзиторность, фрагментарность, парциальность и изменчивость психопатологической симптоматики. Наиболее постоянными и клинически разнообразными являются расстройства астенического круга, отличающиеся по своему психопатологическому содержанию у различных категорий больных. Астенические расстройства в одних случаях выступают в качестве фоновых по отношению к другим, более выраженным психопатологическим проявлениям, в других – имеют самостоятельное значение, всецело определяя клиническую картину. При этом «самостоятельные» психические расстройства наблюдаются в 50 % случаев.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев психические расстройства при сочетанной травме чаще протекают на невротическом уровне, реже – на психотическом и только в единичных случаях у раненых развиваются острые реактивные состояния.

В целом неврозоподобные расстройства, отмечаемые у 19 % раненых, характеризуются отсутствием четко очерченного начала, типичного для невротических расстройств, монотонностью («бедностью») психопатологических проявлений и относительно стабильной динамикой. Как правило, имеет место своеобразная диссоциация между предьявляемыми жалобами и результатами инструментального исследования.

Спецификой данных расстройств в подостром периоде боевой хирургической травмы является вкрапление элементов «посттравматического стрессового расстройства» в форме навязчивых воспоминаний о боевой ситуации, избегания напоминаний о ней, переживания отчужденности от «мирной» жизни. Полностью развернутого посттравматического расстройства, как правило, не наблюдается. Отмечается определенная закономерность: чем легче травма, тем более клинически очерченными являются признаки посттравматического стрессового расстройства, и наоборот.

У раненых с травматической ампутацией конечностей наиболее часто встречаются депрессивные состояния. Такие раненые угнетены, тоскливы, заторможены и малоактивны, погружены в свои переживания. Односложно отвечают на вопросы, часто тяжело вздыхают, ощущают непреодолимость связанных с увечьем проблем, испытывают чувство беспомощности, неполноценности, ненужности, бессмысленности надежд на лучшее. Свою судьбу считают неудачно сложившейся, пессимистически оценивают будущее, полагают, что утратили свою социальную ценность. На этой почве нередко формируются суицидальные мысли.

Психотические расстройства у раненых разделяются на острые и затяжные. Острые психотические нарушения представлены синдромами выключения сознания от кратковременных обнубиляций до сопорозных состояний, делириозно-аментивных и онирических синдромов. На поздних стадиях ранения могут развиваться затяжные психозы. Они характеризуются сочетанием облигатных (астения, депрессия) и факультативных (параноидные, абулические) синдромов, которые формируют депрессивно-параноидные, ажитированно-меланхолические, астеноабулические расстройства. Психотические состояния определяются клинической однотипностью независимо от вида и локализации поражения и находятся в прямой зависимости от выраженности травматических повреждений и их осложнений. Синдром оглушенности от легких обнубиляций до сопора часто сопровождается речедвигательным возбуждением, что затрудняет оказание медицинской помощи раненому. Делириозные (делириозно-онирические и делириозно-аментивные) состояния чаще наблюдаются при ранениях в нижние конечности. Возникают обычно остро, на фоне соматических осложнений и продолжаются 5–7 сут. Наблюдаются сменяемость симптомов делирия, ониризма, аменции, преобладание слуховых обманов над зрительными. В отличие от симптоматических психозов в клинике делириозных состояний часто присутствуют онирические включения с яркими фантастически окрашенными галлюцинаторными образами. Аментивные состояния характеризуются расстройствами осмысления происходящего в сочетании с нарушениями всех видов ориентировки, аффектами безудержного страха с двигательным возбуждением.

Развитию затяжных психозов предшествует более или менее длительный период неясной тревоги и астении. Его сменяет депрессивно-параноидная или ажитированно-меланхолическая симптоматика с витальной окраской аффекта, гипопатическим фоном и типичным содержанием бредовых переживаний в виде моноидей отношения, самообвинения в симуляции, дезертирстве, членовредительстве. Депрессивная стадия сменяется апатией. Восстановительный период характеризуется длительной астенией.

Астеноабулические расстройства или являются следствием острых психозов, или наблюдаются самостоятельно при тяжелых ранениях и травмах. Они характеризуются сочетанием астенических и абулических расстройств с преобладанием в клинической картине абулической симптоматики. Отличаются длительностью течения и малой курабельностью психических расстройств.

7.4.3. Психические расстройства разных периодов течения раневого процесса

Выделяют следующие периоды течения раневого процесса:

– начальный;

– острый раневой процесс;

– хронический раневой процесс;

– период реабилитации;

– отдаленный.

Психические расстройства начального периода экстрацеребрального ранения, т. е. периода, непосредственно следующего за ранением, определяются психогенным воздействием факта ранения и психическими нарушениями вследствие соматических расстройств. Они могут варьировать от психологических реакций до реактивных психозов (аффектогенный ступор и фугиформная реакция) при легких ранениях и от невротических реакций (истерических, депрессивных, ипохондрических) до синдромов оглушения сознания при средних и тяжелых ранениях.

Психические расстройства при остром раневом процессе обусловлены реакцией организма на инфекцию и интоксикацию при воспалительных изменениях в ране. На фоне астенодепрессивных и астеноипохондрических реакций развиваются состояния нарушенного сознания с частичной дезориентировкой и явлениями «осциллирующего сознания», когда ясное сознание внезапно сменяется на короткий срок сноподобным состоянием. В остром периоде раневой инфекции часто возникают делириозные и делириозно-аментивные состояния, которым предшествуют расстройства сна с тревожными сновидениями, с дальнейшим возникновением астении и апатии.

Как при хроническом, так и при остром раневом процессе в ответ на проводимые хирургические вмешательства и перевязки могут отмечаться невротические реакции с аффектом страха и тревоги. Кроме того, могут развиваться интоксикационные психозы, обусловленные применением анестезиологических препаратов во время проведения хирургических вмешательств. При хроническом раневом процессе, характеризующемся медленным течением, вялой грануляцией ран, отсутствием выраженных температурных реакций, психическое состояние определяется явлениями астении и эмоциональной неустойчивости. На этом фоне у части раненых могут развиваться выраженные астеноабулические и депрессивные расстройства.