Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие - Коллектив авторов

Период ожогового шока продолжается от 1 до 3 сут, в течение которых психические нарушения обычно не достигают психотического уровня.

Второй период (токсемия) развивается через 48–72 ч после поражения и продолжается в среднем 4—10 сут. Пострадавшие предъявляют жалобы на резкую слабость, боли в пораженных участках тела, снижение или отсутствие аппетита. Характерны стойкие нарушения сна, на фоне которых отмечаются зрительные гипнагогические галлюцинации, иногда в сочетании со слуховыми и тактильными.

Третий период (септикотоксемия). Продолжительность определяется индивидуальными особенностями организма. Психические нарушения формируются на фоне выраженных астеноадинамических расстройств. Больные, как правило, сонливы, малоподвижны, тонкая ориентировка в окружающей обстановке нарушена, настроение резко снижено. Среди психотических расстройств, развивающихся в большинстве случаев на 3—7-е сутки после ожога, наиболее частыми являются делирий, онирические и аментивно-делириозные состояния.

Четвертый период (реконвалесценции) наступает при полной грануляции ран. Основное значение в клинике психических расстройств имеют различные психологические переживания, собственно астенические, астено– и психопатоподобные нарушения. У больных, получавших высокие дозы наркотических анальгетиков, при их отмене могут отмечаться абстинентные явления. Именно в этот период возникают выраженные психогенные нарушения, обусловленные порой не столько актуализацией психотравмирующих переживаний, связанных с катастрофой, сколько косметическими послеожоговыми дефектами. Наибольшей степени данные расстройства достигают у женщин и детей, в особенности при ожогах (даже легкой степени) лица. Недостаточное внимание со стороны врачей к данной категории пострадавших может привести к трагическим последствиям.

7.6. Психические расстройства при синдроме длительного сдавления

При синдроме длительного сдавления (СДС) ведущим патогенетическим механизмом является развитие тяжелого эндотоксикоза. Травматическая токсемия и метаболический ацидоз приводят к наиболее опасному осложнению при СДС – острой почечной недостаточности. Сочетание выраженной сомато– и психогении определяет особенности течения и развития психических нарушений у пострадавших с СДС. В динамике острой почечной недостаточности выделяют следующие стадии: олигурическую, промежуточную, полиурии и нормализации диуреза.

На олигурической стадии психическое состояние пострадавших, в основном определяется выключением сознания (от оглушения до коматозного) и в отдельных случаях его помрачением. Длительность составляет несколько суток. Больные, как правило, безучастны к происходящему, включая проводимые с ними лечебные мероприятия. По мере улучшения соматического состояния несколько активизируется психическая деятельность, однако сохраняется ее нестабильность («колебание тонуса сознания») на выраженном астеническом фоне. Характерная при этом физическая и психическая истощаемость сочетаются с апатоабулическими нарушениями и аспонтанностью. Чем благоприятнее течение заболевания, тем раньше и в большей степени выявляются различные психогенные проявления, как правило не достигающие психотического уровня, с характерной тревогой, беспокойством, обсессивно-фобическими переживаниями, эмоциональной гиперестезией, типичными расстройствами сна. Чем тяжелее соматическое состояние больных (длительнее олигурическая стадия), тем в большей степени снижен тонус сознания и менее выражены психогенные расстройства.

Промежуточная стадия характеризуется развитием (за 12–48 ч до восстановления диуреза) полиморфных эмоционально-вегетативных расстройств. Больные становятся раздражительными, плаксивыми, эмоционально-лабильными, предъявляют многочисленные соматовегетативные жалобы. В дальнейшем, по мере улучшения диуреза (в течение 3–4 сут), данные явления постепенно нивелируются.

В фазе полиурии (длительность – 1–3 нед.) соматическое состояние больных характеризуется нарушением электролитного баланса с соответствующими соматоневрологическими расстройствами (мышечными подергиваниями, нарушением сердечного ритма и т. д.), возможностью развития вторичной инфекции, в том числе сепсиса. Отмечается нарастание астенических проявлений, несколько уменьшаются депрессивные переживания, беспокойство, тревога, страх.

В период восстановительной фазы (нормализации диуреза) по мере улучшения соматического состояния, несмотря на снижение выраженности астеновегетативных проявлений, может отмечаться актуализация индивидуально значимых психотравмирующих переживаний с соответствующими личностно-окрашенными психолого-психопатологическими проявлениями.

7.7. Психические расстройства при интоксикациях

7.7.1. Изменения психического состояния при интоксикациях

Изменения психического состояния могут развиваться при отравлении практически любым ядом. Эти нарушения могут проявляться в разнообразных формах, различаются по глубине, продолжительности, характеру и тяжести последствий. При отравлениях в экстремальных условиях спектр и арсенал возможных изменений психического состояния еще более расширяется за счет психогений, обусловленных психотравмирующими воздействиями ситуации. Несмотря на обилие разнородных факторов, определяющих в каждом конкретном случае клиническую картину психических изменений при отравлениях, и отмечающееся разнообразие психических изменений, удается выделить как существенные (общие) закономерности психических расстройств, так и специфические психопатологические признаки, характерные для отдельных видов интоксикаций.

Среди большого разнообразия клинических форм психических изменений можно отметить ряд состояний, наиболее часто встречающихся в клинической практике. Самыми характерными и наиболее часто встречающимися психическими расстройствами при отравлениях являются синдромы нарушенного сознания. Из других психотических нарушений отмечаются аффективные расстройства и значительно реже – различные бредовые состояния. Характерными являются также и расстройства пограничного уровня – невротические и неврозоподобные расстройства, психопатические и психопатоподобные. В отдаленном периоде возможно формирование органического поражения головного мозга.

Расстройства сознания. Наиболее часто встречающимися нарушениями сознания при интоксикациях являются синдром оглушенности и делириозный синдром. В зависимости от тяжести интоксикации выключение сознания может наблюдаться от легкого (обнубиляция, сомноленция) до тяжелого (сопор, кома). Аментивный, онейроидный синдромы и синдром сумеречного помрачения сознания в классических формах при интоксикациях встречаются достаточно редко. Так, чаще, например, встречается не аменция, а аментивноподобное состояние, или состояние «астенической спутанности», которое определяется сочетанием растерянности с выраженной истощаемостью и непоследовательностью мышления, небольшой глубиной и ундулирующим характером помрачения сознания. Онейроид в его классическом виде также не типичен, чаще наблюдаются делириозно-онейроидные и онирические (сновидные) состояния без выраженных аффективных расстройств. Сумеречные помрачения сознания при интоксикациях редко достигают уровня выраженного помрачения сознания с последующей амнезией, но обычно ограничиваются пароксизмальными нарушениями настроения, сочетающимися с расстройствами мышления, сенсорного синтеза и дереализационными нарушениями.

Основной особенностью состояний нарушенного сознания при интоксикациях являются их атипичность, часто синдромальная незавершенность, чередующийся характер течения, быстрые переходы от одного синдрома к другому, своеобразные сочетания («сплавы»), наличие смешанных состояний (делириозно-аментивных, делириозно-онейроидных и др.).

Аффективные расстройства. Из этой разновидности психических нарушений при интоксикациях наиболее частыми являются дистимические расстройства и, в частности, различной степени выраженности депрессивные состояния. Значительно реже встречаются гипертимные нарушения в форме благодушия, эйфории. Появление эйфории может сопровождаться снижением критики и недоучетом тяжести состояния, что приводит к неправильному поведению пострадавших и больных.

Из других аффективных расстройств при отравлениях характерными являются состояния напряженности, тревоги, страха, обусловленные, в частности, экстремальными условиями или критическим болезненным состоянием.

Невротические и неврозоподобные расстройства. Любой случай отравления или даже предположения о возможности отравления сопровождается соответствующей реакцией личности. Это часто бывают реакции психологического уровня. Однако нередко ограничение жизнедеятельности человека в связи с отравлением, возможные опасные последствия или представления пострадавшего о таковых приводят к тому, что развивающиеся психогенные изменения превышают уровень психологического реагирования и у больного отмечаются клинически очерченные невротические симптомы и синдромы. Подобные состояния при отравлениях могут также возникать и как следствие непосредственно соматической патологии. Самым частым проявлением психических расстройств невротического уровня при интоксикациях является астеническое состояние.