Психиатрия - Олег Ерышев

– они должны быть согласованы с ценностями и убеждениями пациента (если, например, отправления религиозных культов совпадает с какими-то групповыми занятиями);

– они должны быть согласованы с лечением другими специалистами (например, трудотерапия и коллективная психотерапия доллжны быть разделены по времени).

Вмешательства подразделяются следующим образом:

А. Зависимые (под контролем врача).

Б. Взаимозависимые (которые медсестра выполняет в сотрудничестве с другими специалистами).

В. Независимые (выполняемые медсестрой самостоятельно).

• Примеры зависимых вмешательств:

1. Выполнение лекарственных назначений.

2. Ассистирование при проведении электросудорожной терапии.

• Примеры взаимозависимых вмешательств:

1. Контроль переносимости лекарственных средств с последующей информацией врача.

2. Осуществление психотерапии совместно со специалистом или продолжение их, следуя его указаниям.

• Примеры независимых вмешательств:

1. Кормление пациентов с отказом от пищи убеждение, временное ограничение.

2. Обеспечение пациенту наилучших условий для сна.

3. Контроль поведения (ежеминутное наблюдение за пациентом с риском насилия).

4. Выполнение бытовых просьб пациента (просьба посещения кем-то; связь с работодателем и т. п.).

5. Обучение пациента самоуходу.

6. Проведение аутотренинга.

Г.  Собственно планирование с документированным составлением плана проводится после обсуждения его с пациентом и/или его близкими людьми. Рекомендуется составлять план не позднее 3 дней после начала наблюдения за пациентом (в стационаре или на дому). Через несколько дней рекомендуется составление коррекционного плана. План представляет собой перечень необходимых действий для осуществления сестринского ухода. Он должен быть составлен так, чтобы быть понятным любому специалисту, принимающему участие в уходе. План может также повторно составляться при переводе пациента из одного типа медицинского учреждения в другой (например, из стационара в полустационарное учреждение)7.

4-й этап сестринского процесса – выполнение. Иногда употребляется термин «реализация», что одно и то же, и означает претворение в жизнь плана ухода. Все действия медсестры на этапе «выполнения» непременно документируются, передаются по смене или при переводе пациента из одного учреждения в другое, или при выписке на амбулаторное лечение.

Перед началом «выполнения» (в психиатрии особенно) медсестра должна убедиться, не изменилась ли неожиданно ситуация, т. е. не требуется ли срочное изменение плана. Кроме того, медсестра должна уяснить, не требуется ли при «выполнении» помощь других медсестер или специалистов другого профиля (например, психолога), хотя медсестра является координатором лечебной команды. На этапе «выполнения» на помощь обычно привлекаются близкие пациента. Отметим еще, что на этом этапе оказываются особенно востребованными коммуникационные способности медсестры.

При развитом сестринском процессе этот этап довольно трудоемок, и одна медсестра способна осуществить полноценный уход за 3 – 4 пациентами, не более.

Конкретные сестринские вмешательства приводятся в главах, посвященных отдельным душевным заболеваниям. Приведем, однако, общее их содержание (из американского учебника для медсестер):

– улучшать здоровье и безопасность пациента;

– осуществлять мониторинг медикаментозных вмешательств;

– обеспечивать пациента регулярным питанием и питьем;

– обеспечивать качественную психотерапевтическую среду;

– повышать самооценку пациента, его чувство собственного достоинства и доверия к себе;

– увеличивать общительность пациента;

– использовать семью пациента, как поддержку;

– обучать пациента самоуходу.

5-й этап сестринского процесса – оценка эффективности вмешательств. Это заключительный этап сестринского процесса, в то же время – наиболее ответственный. «Оценка» может перечеркнуть все предпринятые медсестрой усилия (вмешательства), а с другой стороны, могут быть найдены стимулы и указания к дальнейшему ведению сестринского процесса.

По определению ВОЗ, задача данного этапа: «определить результат, т. е. состояние пациента, достигнутое в результате сестринских вмешательств».

Этап оценки включает несколько последовательных компонентов.

1. Повторное обращение к запланированным конкретным целям ухода, показателям их наблюдаемости или измеримости.

2. Сбор данных о текущем, на данный момент, состоянии пациента.

3. Сравнение полученных данных с поставленными целями и вынесение суждения: достигнута ли цель.

4. Установление связи между проведенными вмешательствами и достигнутым результатом.

5. Завершение, пересмотр или модификация плана ухода.

В результате «оценки» медсестра может прийти к нескольким заключениям:

А. Цель достигнута, проблема снята.

Б. Цель достигнута частично.

В. Цель не достигнута.

Г. Возникла новая проблема, своей значимостью заслонившая предыдущую.

Если цель достигнута, медсестра, как указано выше, устанавливает, произошло ли это благодаря ее вмешательствам или по другим причинам.

Пример 1. Депрессия у пациента исчезла, но произошло это спонтанно, так как заболевание течет периодически.

Пример 2. Депрессия, вызванная неблагоприятной внешней ситуацией, исчезла, так как в лучшую сторону изменилась сама ситуация (семейная, на работе или другая).

Если проблема снята, медсестра отмечает в документации «прекращено», однако, передает содержание достигнутого в амбулаторное учреждение.

Если цель не достигнута или достигнута частично, медсестра анализирует причину случившегося (не касаясь врачебных подходов – возможности неправильной диагностики или неадекватного лечения).

Пример 1. Масса тела девочки-подростка, страдающей нервной анорексией, продолжает падать – цель не достигнута. Это случилось вследствие плохого контроля потребления пищи; девочка продолжала вызывать рвоту.

Пример 2. Сон пациента, страдающего алкоголизмом, не до конца улучшился, иногда преследуют ночные навязчивые воспоминания об алкоголизации – цель достигнута частично. Причина – нерациональное размещение пациентов в палате, куда помещен пациент с явными признаками запоя.

Новой проблемой, заслонившей предыдущую, может быть переход расстройства настроения в противоположное по модальности (маниакального состояния в депрессию или наоборот). Или же возникновение тяжелых длительных осложнений при применении психотропных средств (например, длительного «нейролептического синдрома» или сердечных аритмий).

Если цель не достигнута или достигнута частично, перед медсестрой возникает следующая альтернатива:

А. Модифицировать план ухода (например, если коллективная психотерапия ухудшает состояние пациента или если не придавалось значения помощи семьи).

Б. Продлить осуществление плана ухода (если, например, критика пациента к своему состоянию восстанавливается, но медленно).

В случаях достижения или недостижения цели в анализе причин медсестра обсуждает это с пациентом и с его близкими.

Пример ведения сестринского процесса (пятизвенная модель) Пациентка Ф., 75 лет, пенсионерка, в прошлом после окончания института была переводчицей в лагере для военнопленных немцев, в дальнейшем учительница в престижной школе. Имеет замужнюю дочь и двух внучек. Находится в отдельной палате.

Врачебный диагноз: сосудистое заболевание головного мозга с психическими нарушениями (подтверждено инструментально).

Лекарственные назначения: ноотропил, кавинтон, сонапакс, реланиум.

Результаты сбора информации медсестрой. У больной по собственным высказываниям и физиогномическим наблюдениям снижено настроение и она испытывает постоянную тревогу. Указывает причину: боится внезапной смерти от «мозгового удара», не верит в возможности медицины, считает, что в ее возрасте близкая смерть неотвратима. Спит с пробуждениями, а при утреннем пробуждении не сразу понимает, где находится и считает, что ее сейчас судят за связь с немцами. Память снижена только на текущие события, но боится, что потеряет память окончательно. Жалуется на головные боли. Дочь указывает, что дома у больной появлялись кратковременные состояния, когда она теряла чувствительность в правой руке или в той же руке были к тому же затруднены движения. Ситуация в семье не вполне благополучная: дочь и зять считают, что больная излишне «хнычет», чтобы приковать к себе внимание и вызвать жалость. При объективном осмотре отмечена умеренная тахикардия: ЧСС – 92; умеренное повышение АД – 165/100.

Проблемы пациентки. Существующие.

1. Тревога и необоснованный страх близкой смерти.