Психиатрия - Олег Ерышев

Проблема в сестринском процессе характеризуется как обстоятельство, связанное со здоровьем пациента, которое как медсестра, так и пациент хотят изменить, которая нежелательна для пациента и требует вмешательства.

Сестринские проблемы отличаются от врачебных.

Пример 1. Врач назначает нейролептики последнего поколения, чтобы преодолеть аутизм больного шизофренией. Медсестра (специалист по уходу) рассматривает это как нарушение потребности в общении и занимается, помимо выполнения указаний врача, тренингом общения.

Пример 2. Врач назначает ноотропные средства, чтобы как-то активизировать интеллектуально-мнестическне процессы у пациента с врожденным или приобретенным слабоумием. Медсестра обучает таких пациентов самоуходу, рассматривая это нарушение, как одну из приоритетных проблем.

Проблемы классифицируют в двух направлениях.

А. Существующие (на настоящий момент).

Б. Потенциальные.

Пример. Наличие у пациента депрессии с суицидными мыслями и намерениями – проблема существующая. Возобновление депрессии в неблагоприятных условиях среды (семья, работа) – проблема потенциальная.

Кроме того, проблемы классифицируются по характеру нереализованной потребности.

А. Физические (или физиологические).

Б. Эмоциональные.

В. Социально-духовные.

Физические проблемы возникают у душевнобольных пациентов относительно редко. Это, например, упорные запоры у пациентов с тяжелыми депрессиями или при нервной анорексии. Это – разнообразные соматические ощущения у больных с невротическими состояниями.

В то же время эмоциональные проблемы у душевнобольных часты. Это и тоска, и злобность, и ощущение небезопасности окружающего, и разнообразные фобии, и опасения грозного и неотвратимого соматического заболевания (без достаточных оснований для этого).

Социально-духовные проблемы возникают почти у всех категорий душевнобольных. Это и ограничение общения, невозможность самореализации, снижение работоспособности изза состояния памяти, и конфликты в семье или в месте занятости, связанные, например, с употреблением алкоголя или с особенностями личности, но и с неблагоприятным отношением к больному («сумасшедшему»).

Проблемы описываются (и документируются) несколькими составляющими.

1. Название.

2. Причина.

3. Характерные черты.

Пример А.Проблема пациента: риск насилия, направленный на себя.

Причина: экологическая катастрофа с гибелью родных.

Характерные черты: сужение фокуса внимания на катастрофе, суждения о бесперспективности дальнейшего существования, слезы, дрожание голоса.

Пример Б. Проблема: страх скоплений людей, открытых пространств, публичных выступлений (агорафобия).

Причина: резкое переутомление, вынужденное нарушение сна.

Характерные черты: страх еще до выхода из дома, ограничение активности и подвижности, при разговоре – тремор рук, игра вазомоторов.

Если проблема – «существующая», она описывается всеми тремя компонентами («трехчастевая»). Потенциальная проблема – «двухчастевая»: описывается лишь название и причина.

Проблемы формулируются медсестрой при интерпретации данных, полученных при сборе информации. Если состояние пациента позволяет, проблемы обсуждаются совместно им и медсестрой. Сформулированные проблемы служат основой для планирования ухода и выбора вмешательств.

Проблемами, требующими от медсестры наибольшей ответственности, являются: риск насилия, направленный на других, и риск насилия, направленный на себя.

Конкретные проблемы пациентов будем указывать при описании каждой нозологической единицы.

3-й этап сестринского процесса – планирование. Дополнительное звено сестринского процесса в США появляется именно на этом этапе. Отдельно рассматривается «определение ожидаемых результатов» и собственно – «планирование».

Пример определения ожидаемых результатов.

«У пациента восстановится полноценное общение и он начнет посещать психотерапевтические группы» (срок – через 1 месяц; иногда указывается точная дата).

В России определение ожидаемых результатов входит в этап планирования.

По определению Европейского регионального бюро ВОЗ: «Планирование это документирование ожидаемых результатов сестринского вмешательства в соответствии с планом сестринского ухода».

В свою очередь этап планирования разделяется на ряд собственных субэтапов.

А. Установление приоритетов.

Б. Установление целей.

В. Выбор сестринских вмешательств.

Г. Разработка собственно плана ухода.

Этап планирования, в общем, весьма сложен и медсестра имеет право посоветоваться с более авторитетными специалистами по уходу или с другими членами лечебной команды (диетолог, социальный работник, психолог, врач).

А. Установление приоритетов естественно имеет смысл, когда у пациента имеется больше, чем одна проблема (таких пациентов подавляющее большинство). Проблемы могут решаться последовательно или одновременно.

Относительно приоритетности проблем имеется 2 рода классификаций.

Первая классификация:

– первичные проблемы, угрожающие жизни;

– промежуточные проблемы, угрожающие здоровью;

– вторичные, прямо не связанные с (душевной) болезнью.

Примеры:

• Риск насилия, направленный на себя (первичная существующая проблема).

• Упорные запоры с угрозой кишечной непроходимости (промежуточные существующая и потенциальная проблемы).

• Беспокойство об оставленных дома животных или не политых растениях (вторичная существующая проблема).

• Профилактика семейного стресса, могущего сказаться на здоровье пациента (промежуточная потенциальная проблема).

Вторая классификация:

– проблема срочного выполнения (решение в 1-е сутки);

– проблемы краткосрочного выполнения (решаемые в течение 1 – 2 недель);

– проблемы долгосрочного выполнения.

Примеры:

• Устранение острого тревожного состояния – проблема срочного выполнения.

• Нормализация сна с помощью медикаментозных и немедикаментозных вмешательств – проблема краткосрочного выполнения.

• Трудовая и/или семейная реабилитация – проблемы долгосрочного выполнения.

Решение первичных и срочных проблем осуществляется только в условиях стационаров. Решение промежуточных и краткосрочных проблем может быть возложена на работников полустационаров, либо реабилитационных центров, либо амбулаторных учреждений. То же касается вторичных и долгосрочных проблем.

Б. Определение целей может отождествляться с определением ожидаемых результатов (в США). Хотя цели ухода для каждого пациента индивидуальны, общими (в психиатрии) являются следующие6:

1. Добиться полного выздоровления (такие цели ставятся при экзогенных психозах, вызванных внемозговыми инфекциями, интоксикациями, соматическими заболеваниями: в общем, ставятся редко).

2. Добиться улучшения состояния или дезактуализации болезненных переживаний (при эндогенных психозах).

3. Добиться предупреждения рецидива болезни (при эндогенных психозах).

4. Добиться восстановления общения и доверия (при многих заболеваниях).

5. Добиться реабилитации пациента (в семье, месте занятости или при переобучении, в том числе в лечебно-трудовых мастерских).

Цели должны быть реальными и достижимыми. Указание на срок выполнения желателен, но не обязателен. Большинство целей достигаются при совместной работе врача и медсестры; часто и психотерапевта. Цели обычно обсуждаются вместе с пациентом – сразу же или при восстановлении общения, или начале улучшения состояния. Пациент должен быть убежден в значимости целей.

При документации целей ухода медсестра использует общепонятные выражения, а не медицинские термины.

«Пациент должен указывать, что галлюцинации, хоть и есть, но не вызывают тревоги», а не: «интенсивность галлюцинаторных переживаний должна уменьшиться»; или «пациент должен отметить, что перестал видеть алкоголизацию в сновидениях», а не «уменьшилась психологическая зависимость от алкоголя»; или «пациент должен посещать групповые занятия (психотерапии, трудотерапии, арттерапии и др.) не реже 4 раз в неделю».

В. Выбор вмешательств. Вмешательства сугубо индивидуальны, зависят от состояния пациента, направлены на устранение существующих и предупреждение потенциальных проблем.

Определенные требования к вмешательствам:

– они должны быть безопасными и соответствовать возрасту пациента (это касается, например, пределов тренировки памяти);

– они должны быть достижимыми (трудно, например, ставить себе задачей полное восстановление работоспособности у больного шизофренией с большим сроком болезни);