Психиатрия - Олег Ерышев

Проблемы пациентки. Существующие.

1. Тревога и необоснованный страх близкой смерти.

2. Недостаток сведений о собственной болезни, что отражается в неверии в медицину.

3. Головные боли.

4. Нарушение потребности в сне.

5. Субконфликтная ситуация в семье.

Потенциальная проблема.

Риск развития нарушений мозгового кровообращения.

Планирование.

А. Выявление приоритетов. Проблемами срочного выполнения являются тревога, страх смерти и риск развития расстройств мозгового кровообращения.

Проблемами краткосрочного выполнения являются расстройства сна, сосудистые нарушения, неосведомленность о характере собственной болезни. Проблемой долгосрочного выполнения является нормализация семейных отношений.

Б. Определение целей.

– Пациентка будет правильно вербализовать представление о собственной болезни (срок 2 нед.).

– Пациентка будет сама перечислять, что нужно делать для предупреждения расстройств мозгового кровообращения (2 нед.).

– У пациентки по объективным показателям (тембр голоса, выражение лица, частота пульса) уменьшатся тревога и страхи (3 – 4 нед.).

– Пациентка будет отмечать исчезновение ночных пробуждений и просоночных состояний (3 – 4 нед.).

– У родных пациентки восстановится правильное отношение к ней (3 – 4 нед.).

– Пациентка начнет заниматься тренировкой памяти и спокойно, с верой в улучшение воспринимать результаты тестирования.

В. Выбор вмешательств. Будет сформирована лечебная команда, состоящая из медсестры, психотерапевта, диетолога, врача – как консультанта. Все вмешательства будут обсуждаться с пациенткой и ее родными. Вмешательства – медикаментозные, психотерапевтические. Медсестра играет как координирующую, так и самостоятельную роль.

Выполнение. В первую неделю – мониторинг лекарственных средств. Медсестра отметила, что ноотропил препятствует засыпанию и непосредственно после его приема повышается АД. По ее представлению врач заменил ноотропил на пантогам. В диете и передачах родных медсестра исключила жирную пищу (по согласованию с диетологом).

Во вторую неделю начались интенсивные психотерапевтические вмешательства. В первой беседе принимал участие психотерапевт, дальше медсестра работала самостоятельно.

Содержание 1-й беседы: Атеросклероз как причина заболевания пациентки и как уменьшить его влияние (диета, преодоление гиподинамии, исключение стресса, контроль АД и состояния свертывающей системы крови). Убеждение пациентки, что при соблюдении правил пациентке вряд ли что-то грозит.

Содержание 2-й беседы: Стресс, его последствия, как его предупредить и преодолеть.

Содержание 3-й беседы. Что следует делать для нормализации сна. Больной предписаны вечерние прогулки в сопровождении, отрегулирована температура в палате, отменен прием пищи вечером.

Содержание 4-й беседы. Память в старости и как ее поддерживать (пациентка несколько раз в день и короткое время стала читать на немецком).

Беседы с вариациями более или менее длительно проводились каждое дежурство.

Кроме того, проводилось несколько бесед с семьей – убеждение их в болезни пациентки, научение правильному отношению к ней, методам предупреждения расстройств мозгового кровообращения.

Оценка эффективности вмешательств. Все проблемы пациентки сняты, лишь память остается несколько сниженной. Ф. выписана под амбулаторное наблюдение и в диспансер передана документация сестринского процесса.

Вопросы к главе 6.

1. Сформулируйте основные различия сестринского и врачебного подхода к пациенту.

2. Перечислите источники сбора информации.

3. Дайте определение понятия «проблема».

4. Расскажите о классификации проблем и приведите примеры.

5. Перечислите субэтапы планирования.

6. Как подразделяются проблемы по приоритетности?

7. Каковы общие цели сестринского процесса в психиатрии?

8. Каковы требования к сестринским вмешательствам?

9. Каковы могут быть результаты оценки эффективности вмешательств, и что предпринимается, если цели не достигнуты?

Глава 7

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

Традиционно они излагаются соответственно поражению отдельных психических функций: восприятия, мышления, памяти, воли, эмоций; далее идут нарушения сознания, самосознания и личности. Названия классических сочетаний симптомов – синдромов – приводятся по ходу изложения и в конце в сводной таблице.

Расстройства восприятия

Наиболее часто наблюдаемыми симптомами являются: гиперестезия, сенестопатии, дереализация, иллюзии и галлюцинации.

Гиперестезия – усиленное чувственное восприятие: большей яркости красок, четкости контуров, громкости звуков, обострения запахов. Наиболее часто гиперестезия наблюдается при отравлении наркотическими средствами. Противоположный вид расстройства – гипестезия (приглушение звуков, тусклость света, блеклость красок) наблюдается реже, при утомлении или снижении настроения (депрессии).

Сенестопатии – неприятные, тягостные, иногда мучительные ощущения в различных частях тела (жжение, покалывание, стягивание, скручивание и др.). Эти необычные ощущения нередко очень вычурно описываются больными. Сенестопатии весьма распространены в психиатрической практике. Они нередки при шизофрении и депрессивных эпизодах. Подчеркнем, что сенестопатии – неоформленные, непредметные ощущения в теле. В других случаях, когда пациенты, например, уверяют, что под кожей ползают насекомые, в животе вздуваются шары, шевелятся черви, говорят о тактильных или висцеральных галлюцинациях. Сенестопатии подвергаются обычно мыслительной обработке, пациенты считают, что они тяжело больны, организм сгнил, или же уверяют, что их ощущения – следствие воздействия посторонних сил или недоброжелателей.

Дереализация – ощущение изменения и отчуждения окружающего мира, его нереальности и неестественности. При этом пациенты никогда не указывают, что изменилось конкретно. Типичны высказывания: все изменилось, отодвинулось, все стало мертвым, безжизненным, будто нарисованным, все воспринимается как сквозь туман или толстое стекло и т. п.

К дереализации относятся также ощущения изменения течения времени и феномены déjà vu, когда незнакомая обстановка кажется уже виденной, и jamais vu, когда знакомая обстановка ощущается увиденной впервые (дословный перевод – никогда не виденное).

Дереализация очень редко возникает при резком утомлении, часто при органических поражениях головного мозга, а также в начальной стадии шизофренического процесса. В последних случаях отмечается и чувство изменения собственного «Я» (см. ниже).

Расстройство «схемы тела» – ощущение изменения формы и величины тела, или соотношения его частей, или формы и величины какой-то части тела. Пациенты, например, говорят, что тело стало большим, тяжелым или легким, невесомым; голова заполняет всю комнату, руки неимоверно удлинились. Это нередко сочетается с ощущением изменения формы и величины окружающих предметов (метаморфопсии). Расстройства схемы тела и метаморфопсии наблюдаются при органических поражениях мозга или вследствие токсического воздействия на мозг. Осмотрев себя в зеркале, пациент, как правило, убеждается в ошибочности самовосприятия, но расстройства «схемы тела» вновь возникают, лишь только пациент отойдет от зеркала или закроет глаза.

Иллюзии – искаженное, ошибочное восприятие реальных предметов. При этом в отличие от метаморфопсий речь идет не об изменении формы и величины предмета, а о качественно ином его восприятии. Так, при сильном страхе, волнении у человека, идущего по темному лесу, куст воспринимается как разбойник с ножом; качающаяся штора у человека, боящегося одиночества и темноты, – как движения повешенного или скелета. Иллюзии подразделяют на зрительные и слуховые. Зрительные иллюзии нередко носят фантастический характер: так, при интоксикациях наркотиками или в начале развития алкогольного делирия на месте трещин, неровностей стен пациент видит причудливые растения, цветы, маски, ползущих змей. Это так называемые парейдолические иллюзии. При слуховых, вербальных иллюзиях пациент в разговорах окружающих, радио- или телевизионных передачах слышит оклики, комментарии его поведения или угрозы в свой адрес.

Галлюцинации – наиболее четко определяются как «восприятие без объекта», то есть человек видит, слышит, ощущает то, чего в реальной действительности не существует.

Разновидностей галлюцинаций очень много, и они классифицируются по многим признакам. Так, выделяют элементарные галлюцинации – видение вспышек света, искр в поле зрения или слышание звуков, гула, треска. Элементарные галлюцинации беспредметны.