Психиатрия - Олег Ерышев

Фармакологические свойства. Нейролептики блокируют действие ряда химических медиаторов на рецепторы. Прежде всего – они дофаминоблокаторы и воздействуют на экстрапирамидную систему, базальные ганглии – хвостатое ядро, бледный шар и др. Эти же образования, как известно, являются местами приложения действия мозгового дофамина. Вещества с преимущественным дофаминоблокирующим действием оказывают антипсихотический эффект и слабо влияют на психомоторное возбуждение. С другой стороны, некоторые нейролептики первого поколения (аминазин, тизерцин и др.) блокируют также адрено- и холинорецепторы в ЦНС, и именно они оказывают в первую очередь седативный, а во вторую – антипсихотический эффект. Нейролептики, сочетающие антипсихотические и стимулирующие свойства (эглонил, рисполепт), воздействуют на дофаминовые и серотониновые рецепторы.

Показания к применению. Как уже указывалось, в первую очередь нейролептики применяются при наиболее распространенном душевном заболевании – шизофрении; далее – при аффективных расстройствах, при эпилепсии, в наркологии – при алкогольных психозах. Достаточно часто их применяют при расстройствах зрелой личности и поведения у взрослых (старый термин – психопатии). В уменьшенных дозах нейролептики применяются в детской психиатрии. О применении нейролептиков мы будем говорить и при описании лечения отдельных душевных болезней.

Нейролептики широко используются как в стационарах, так и в амбулаторных учреждениях. В амбулаторных – осуществляется поддерживающая терапия нейролептиками: пациенты принимают их длительное время, сохраняя при этом способность полноценно жить в обществе, вне больниц. Однако следует помнить, что чувствительность к нейролептикам у пациентов в процессе поддерживающей терапии может меняться: уменьшаться с возникновением легких признаков рецидива болезни или увеличиваться, когда возникают побочные эффекты. Успех поддерживающей терапии зависит от регулярности посещения пациента медработником.

С начала 1950-х гг. в мире идет целенаправленный поиск новых нейролептиков – более эффективных, действующих на все большее число психопатологических проявлений и, с другой стороны, обладающих менее выраженными побочными эффектами. Число нейролептиков, применяемых в психиатрической практике сегодня, очень велико, и в таблице (см. Приложение) мы приводим наиболее распространенные в настоящее время, в том числе нейролептики последнего поколения.

Побочные эффекты. Эти соединения являются сильнодействующими, в большинстве своем относятся к списку «Б». Наиболее частым их побочным эффектом является нейролептический синдром, также обусловленный воздействием на экстрапирамидную систему и их дофаминоблокирующими свойствами.

Для соединений, обладающих седативным действием и оказывающих смешанный холино-, адрено- и дофаминоблокирующий эффекты, проявления нейролептического синдрома относительно нетяжелы (для аминазина, тизерцина). У пациентов отмечаются типичные для паркинсонизма тремор рук типа «скатывания пилюль», повышенный мышечный тонус с феноменом «зубчатого колеса». Заметно отсутствие содружественных движений при ходьбе, редкое мигание. Для предупреждения и смягчения этих явлений достаточно добавления к таким нейролептикам циклодола.

При применении ряда мощных препаратов с преимущественным антипсихотическим действием (трифтазин, мажептил, галоперидол) нейролептический синдром может проявляться очень тяжело. Помимо тремора и повышения мышечного тонуса, возникают спазмы мышц (дискинезии). Наиболее часто наблюдаются спазмы жевательной мускулатуры, однако могут затрагиваться и мышцы шеи, а также межреберные мышцы, что создает затруднение дыхания. Помимо этого, возникают непроизвольные движения – повороты головы, высовывание языка, атетоидные движения рук. Характерна также акатизия – неудержимое желание переменить место, двигаться.

При остром возникновении таких расстройств одного добавления циклодола недостаточно. Пациентам срочно вводят реланиум 1 мл 0,5 % раствора, кофеин 1–2 мл 20 % раствора п/к. Рекомендуется также в/м аминазин 2,5 % – 1 мл и сернокислая магнезия 25 % – 10 мл.

Другие побочные эффекты: аминазин, тизерцин, в меньшей степени галоперидол существенно снижают АД. Нередко возникает ортостатическая гипотензия: резкое падение АД при переходе из горизонтального в вертикальное положение с развитием коллапса.

После парентерального введения нейролептиков пациент должен оставаться в горизонтальном положении 30–60 мин и в дальнейшем менять положение тела постепенно (осторожно).

При применении нейролептиков, особенно обладающих седативным действием, возможно возникновение аллергических дерматозов или отеков. Характерна фотосенсибилизация – повышенная чувствительность к солнечной радиации, поэтому пациентам необходимо ее избегать.

При длительном применении больших доз ряд нейролептиков могут оказывать гепатотоксическое действие (см. Приложение), пациенты нуждаются в периодическом исследовании крови на билирубин, трансаминазу и другие печеночные ферменты.

Также при длительном применении нейролептики могут угнетать кроветворение, особенно страдает белая кровь. Контрольные исследования крови необходимо производить не реже 2 раз в месяц.

Иногда нейролептики вызывают диспептические явления. Для них характерно также местнораздражающее действие при парентеральном введении (возникновение болезненных инфильтратов, реже поражение эндотелия вен). При внутримышечном применении аминазин и другие нейролептики вводятся вместе с новокаином.

В течение многих лет производились поиски нейролептиков, не вызывающих экстрапирамидных расстройств. Такое соединение – азалептин (лепонекс) сейчас широко применяется в психиатрии. Однако он также вызывает лейкопению, понижение АД и, кроме того, атропиноподобные проявления: сухость слизистых, атаксию, дизартрию, тахикардию и др.

В последние годы синтезированы и внедрены в клиническую практику так называемые атипичные нейролептики, отличающиеся высокой терапевтической активностью и оказывающие влияние не только на так называемую продуктивную симптоматику (галлюцинации, бред, расстройства мышления и др.), но и на негативную симптоматику (апатия, отгороженность от окружающего). Эти препараты (зипрекса, сероквель, рисполепт) в гораздо меньшей степени, чем типичные нейролептики (аминазин, трифтазин и др.) только в максимальных дозах вызывают побочные эффекты в виде паркинсоноподобных расстройств, акатизии, соматических расстройств и пр. Профилактика и лечение подобных эффектов аналогичны таковым при применении любых нейролептиков.

Все нейролептики несовместимы с алкоголем, при их взаимодействии возникают тяжелые токсические реакции, вплоть до коматозных состояний. Об этом пациенты обязательно предупреждаются.

Противопоказания к применению вытекают из вызываемых ими побочных эффектов. Нейролептики в большинстве своем не применяются при тяжелых поражениях печени и почек, при артериальной гипотонии, нарушениях кроветворения, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Нейролептики, вызывающие тяжелые экстрапирамидные расстройства, не применяются у пациентов с тяжелыми органическими поражениями ЦНС.

Транквилизаторы

Если нейролептики предназначены для лечения психических и поведенческих расстройств (бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения и др.) и поэтому называются антипсихотическими средствами, то транквилизаторы прежде всего средства терапии невротических состояний. Они устраняют такие симптомы, как раздражительность, нарушения сна, тревогу, различного рода страхи и опасения (фобии), навязчивые состояния (обсессии). В то же время транквилизаторы обладают и другими свойствами: противосудорожными (реланиум, феназепам); снотворными (радедорм). Они предназначены для экстренного применения в случаях массовых катастроф и стихийных бедствий. Транквилизаторы синтезируются еще более интенсивно, чем нейролептики, что объясняется их широким потреблением людьми, даже не соприкасающимися со специалистами-психиатрами, а находящимися в состоянии утомления, тревоги, в условиях стресса, что является частым атрибутом современной жизни. Мы рассматриваем здесь и приводим в таблице (см. Приложение) наиболее распространенные в клинической практике препараты.

Транквилизаторы делятся на ночные и дневные. Последние при приеме в дневное время не вызывают сна, таковы мезапам, кассадан и грандаксин. Типичными ночными транквилизаторами являются реланиум (син. сибазон, седуксен), феназепам и уже упомянутый радедорм. Они вызывают сонливость днем и способствуют засыпанию ночью. Ряд транквилизаторов занимает промежуточное положение между дневными и ночными.